“第十届全国肝脏疾病临床学术大会暨国际肝病学会日”召开期间，北京大学人民医院肝胆外科朱继业教授在“门静脉高压及终末期肝病并发症临床问题”专题中介绍了“外科断流加分流手术治疗门静脉高压相关疾病的利与弊”，并于会后就相关问题接受了《国际肝病》的专访。

 

《国际肝病》：临床上常见的门静脉高压相关疾病主要有哪些？

 

　　朱继业教授：门静脉高压与门静脉高压症是存在区别的。门静脉高压是一个临床表现，如肝硬化时可有门静脉高压。但是门静脉高压症是一个疾病，存在3个临床表现：一是食管胃底静脉曲张，可发生破裂出血，且出血量大，病死率高，2000年以后出血病死率约为18%；二是腹水；三是脾大及脾功能亢进。除肝硬化外，其他多种肝病，如血管性疾病（布加综合征）、胰腺炎等都可导致门静脉高压症。

 

《国际肝病》：哪些门静脉高压症患者需要考虑外科手术治疗？

 

　　朱继业教授：近年来，内镜下治疗有比较大的进展，由于其创伤较小、患者耐受度较好，所以被视为内科治疗的主要手段。药物治疗方面，如垂体后叶素、生长抑素、普萘洛尔等都是传统药物，并无太大的进展。预防性手术存在一定的病死率和并发症发生率，部分门静脉高压症患者可能长期不出血，所以目前绝大多数指南不推荐预防性手术。

 

　　对于内科治疗无效的患者，需要考虑手术治疗，如断流和分流手术。其实目前治疗门静脉高压应首选肝移植，只是受限于供体匮乏而选择断流和分流手术。此外，复发的出血或难以内镜下套扎的胃底静脉曲张患者，在控制出血及肝功能恢复后，可以考虑传统手术治疗。

 

《国际肝病》：关于外科断流及分流手术，近年来有哪些进展？

 

　　朱继业教授：首先门静脉高压症的致病机制上有一些研究进展。血管活性物质及所有激素都是在肝脏灭活，当肝功能较差时，这些物质未经肝脏灭活，导致血液中水平升高。压力高取决于阻力及流量，这类患者阻力高、流量大，增加了门静脉高压。对此可以采取一些治疗：一是限制性分流手术的开展，如限制性脾肾分流、胃肾分流；二是断流手术的开展，主张保留脾脏，以防止切脾后血小板升高形成门静脉血栓，同时保留原有由压力升高引起的自身侧支循环，如食管旁血管。

 

《国际肝病》：外科断流或分流手术史是否会增加将来肝移植手术的难度？

 

　　朱继业教授：从1981年开始，美国国立卫生研究院宣布肝移植是治疗各种终末期肝病的方法。美国保险公司将其纳入了医疗保险，所有人都可能负担这项手术。既往我国由于经济不够发达、供体来源不够规范、技术水平不足等原因制约了肝移植的发展。

 

　　在肝移植时代，各种终末期肝病的治疗都发生了巨大革命。肝细胞癌（HCC）的每个阶段都可以通过肝移植获得较好疗效，如小细胞肝癌患者进行肝移植，可将包含肝硬化结节的肝脏去掉，从而防止肝硬化结节进展为肝癌。如果不存在远处转移，肝移植可以根治HCC。而对晚期HCC患者，如果进行肝移植，虽然不能根治，但是可以延长患者生命。

 

　　对门静脉高压患者而言，肝移植也是一个治疗上的革命，例如做脾肾断流的患者，切除脾脏及断离脾静脉后会出现血栓形成并蔓延至门静脉。脾切除后血小板水平升高，而门静脉流速慢，血液黏稠度升高，也导致血栓容易形成。一旦门静脉形成血栓，就需要改变手术方法来进行肝移植，手术难度增高，疗效也受到影响。如TIPS手术，是在肝内静脉及门静脉内放置较长的支架，这类患者在进行肝移植时两条血管的吻合也会受到影响，增加手术难度。此外做门腔分流时在门静脉上开口也会影响肝移植手术实施。所以在进行任何内科、外科、介入治疗时，都要为患者今后可能进行根治性的肝移植手术留一条后路。