PBC是近年来国际上的热点肝病话题，随着2015年的正式更名，即将原发性胆汁性肝硬化（PBC）更名为原发性胆汁性胆管炎（PBC），临床诊疗、药物研发都有了新的发展。“第十届全国肝脏疾病临床学术大会暨国际肝病学会日”期间，上海交通大学医学院附属仁济医院马雄教授在“肝病与免疫”专题中介绍了“自身免疫性肝炎（AIH）与PBC的新观点”，并于会后就相关问题接受了我们的采访。

 

PBC更名客观及时，可缓解患者心理压力

 

　　近年来，PBC逐渐成为国内研究的一个热点。PBC早中期都是以慢性炎症或纤维化为主，只有进展期（第Ⅳ期）才是真正意义上的肝硬化。临床上，以往患者对原发性胆汁性肝硬化（PBC）诊断感到十分紧张，需要花大量精力进行解释，告诉患者只有疾病的长期进展才导致肝硬化的发生。2015年年底，由国际专家倡议，将原发性胆汁性肝硬化（PBC）更名为原发性胆汁性胆管炎（PBC），这一更名比较客观。

 

　　很多PBC患者除存在生化异常及疾病症状体征外，同时会存在心理压力问题。有研究认为，PBC患者焦虑及抑郁的发生率较自身免疫性肝炎或乙型肝炎患者显著升高，如疲劳感、无法缓解的瘙痒等症状都会对患者的认知及社交造成重大影响。PBC对患者心理的影响需要引起临床医生的重视。

 

　　马教授指出：“我认为医生需要跟患者保持长期的良好沟通，缓解患者心理压力并进行早期恰当治疗。”

 

PBC早诊早治至关重要，生存期可达普通人群水平

 

　　PBC类似其他肝病，早期没有任何症状。对患者而言每年常规的肝功能及B超的检查是十分必要的。当存在ALP及γ-GT明显升高时要及时就诊。如果中老年女性出现不明原因ALP及γ-GT轻度升高时，需要检测抗线粒体抗体M2及M3E，重点考虑PBC的诊断，减少漏诊。抗线粒体抗体诊断敏感度及特异性可达95%以上，是迄今为止诊断价值最高的自身抗体。因此，如果存在肝功能损伤，抗线粒体抗体M2的筛查是非常关键的。

 

　　PBC是一种类似高血压、糖尿病的慢性疾病，虽然需长期服药治疗，但是有效控制对患者的生活并无显著影响。目前认为，早中期PBC患者经过熊去氧胆酸（UDCA）治疗后，如果达到比较满意的生化缓解，其生存期与正常人并无显著差异；而进展期的PBC可能明显影响患者生存质量。这一巨大差异也提示对PBC的早期诊断并及时给予UDCA标准化治疗是非常关键的。

 

　　马教授强调：“早期诊断并给予恰当治疗，患者可以获得长期生存。如果等到进展期再进行治疗，疗效往往不尽如人意。”

规范化用药，个体化临床治疗

 

　　熊去氧胆酸（UDCA）可改善早期患者预后，早期患者进行标准化UDCA治疗后，其生存期可完全达到正常人水平。对于进展期患者，UDCA可能缓解生化指标，部分提高患者生存，但仍低于普通人群。因此，UDCA对PBC早期患者治疗效果好，而进展期疗效差。标准化治疗中剂量十分关键，UDCA应不低于13～15 mg/（kg·day），但是也不提倡无限制增加剂量，同时长期维持治疗也非常重要。临床上，曾出现一些患者自行停药改吃中药，最终导致1～2年后病情急速恶化的情况。

 

　　临床上，存在对UDCA治疗部分应答的患者，即UDCA按照13～15 mg/（kg·day）剂量治疗后，生化指标部分缓解，但是没有获得完全缓解者。这包括多种原因，一方面是病程因素，如进展期往往疗效较差；另一方面是合并有其他疾病如存在AIH-PBC重叠综合征等。

 

　　对于合并其他疾病的患者，建议首选进行肝活检。如果患者在组织学上存在中重度以上的界面炎症，需重点考虑重叠综合征可能。此外，也可同时联合抗体进行诊断，特别是平滑肌抗体、IgG、ALT水平明显升高的患者应考虑重叠综合征可能。这类患者可加用糖皮质激素及免疫抑制治疗。对于无或轻微界面炎症的患者主要以改善胆汁淤积为主，如给予贝特类药物（如苯扎贝特或非诺贝特）可缓解如ALP升高的胆汁淤积表现。目前也有研究认为，长期联合非诺贝特及UDCA可能会改善患者预后。

 

　　此外比较重要的如FXR激动剂——奥贝胆酸的应用可能对那些对UDCA部分应答的患者发挥进一步改善作用。美国FDA已通过绿色通道批准了这种药物，希望中国大陆地区也早日使用到这类新药。其他诸如免疫调控制剂、单克隆抗体的应用也都在积极进行临床前或Ⅱ期临床试验。

 

　　马教授满怀希望地介绍道：“PBC作为难治性自身免疫性疾病，在未来10～20年内对有望进一步提高其治疗效果。”