编者按：近年来，乙型肝炎（简称乙肝）新药研究逐渐取得突破。在AASLD2018上，乙肝新药也是最热的板块之一。乙肝新药的两大阵营——直接抗病毒药和免疫调节剂都不乏亮点。鉴于HBV感染导致的肝损伤主要是由机体抗HBV免疫应答所致，本文特聚焦乙肝新药中的TLR-8激动剂——GS9688的最新进展。
现有抗病毒治疗的困境
当前两大类乙肝治疗手段，干扰素和抗病毒核苷（酸）类似物（NA），前者在少部分患者中可取得持久免疫控制，但副作用显著，且取得病毒学应答的比例不高，后者中的一线药物有很强的抗病毒作用和很高的耐药屏障，绝大部分用药后可取得病毒抑制[1,2]，但多数患者可能需要长期维持治疗。并且NA治疗后的HBsAg清除率低，长期随访数据显示，治疗5年，只有不到10%的患者可取得HBsAg清除。这是因为NA对cccDNA无作用。另外，一些队列研究显示，不管是基于IFN抑或基于NA的治疗，虽然能显著降低HCC风险，均无法彻底消除HCC风险[3]。
图1. 乙肝治愈相关概念（摘自Fabien Zoulim. 11th PHC slides）因此，要实现乙肝治愈（功能性治愈，HBsAg消失或血清学转换，ALT持续正常，HBV DNA检测不到），必须寻求其他手段。随着对HBV病毒学和乙肝免疫发病机制的认识逐渐深入，多种有前景的治疗靶点浮出水面，它们主要分为两大阵营：从病毒入手的直接抗病毒类和从机体入手的免疫调节剂类（图2）。本文即将讨论的TLR-8激动剂即属于后者。
图2. 乙肝新药研发主要靶点（摘自Fabien Zoulim. 11th PHC）免疫调节剂是帮助乙肝治愈的重要手段
HBV感染的结局与机体抗病毒免疫的强度和特征有关。成人急性感染HBV时，机体可建立天然免疫应答并随即产生强而特异的获得性免疫应答，二者共同清除HBV。而在慢乙肝时，天然免疫应答和获得性免疫应答都很弱，难以清除HBV并且无法建立对病毒的长期控制[4]。故而增强机体免疫应答成为当下乙肝新药的重要组成部分，在研手段主要有靶向于获得性免疫系统的策略如各种治疗性疫苗、免疫检查点抑制剂，以及靶向于天然免疫系统的策略如TLR激动剂、RIG-I激动剂、STING激动剂等。 GS-9688：来自AASLD2018的乙肝免疫调节新药进展
机体的模式识别受体（Toll样受体家族成员、甘露糖受体、RIG-1）等都可识别HBV和HBV抗原[5-7]。其中，Toll样受体（TLRs）识别源自微生物的结构保守分子，在先天性免疫系统中发挥关键作用（图3）。它们通常通过髓样分化因子88（MYD88）传递信号，具有抗病毒（激活IFN反应因子7应答基因）和促炎（激活核因子κ-B，诱导促炎细胞因子）的双重作用[8]。给HBV转基因小鼠注射TLR激动剂可清除小鼠肝内的HBV RNA[9]。
图3. TLR家族成员（摘自Edward Gane, 10th PHC）在TLR家族中，TLR-7在肝内免疫应答的活化中发挥了重要作用。既往针对TLR-7激动剂（GS-9620）的研究显示，GS-9620在黑猩猩[10]和土拨鼠模型[11]实验中表现出抗病毒活性，能减少循环HBV DNA和病毒表面抗原。但在其II期人体试验中，并未观察到HBsAg水平的显著改变[12]。本届AASLD上，一项研究[13]分析了GS-9620临床试验和临床前试验结果不一致的原因，认为可能是因为GS-9620在土拨鼠中诱导了更强的TLR-7激活，而且可能还激活了TLR-8。以诱导出与人体相似水平的药效学应答的剂量治疗土拨鼠，同样也没有抗病毒作用。因此，现在说GS-9620失败可能为时尚早。
TLR家族的另一个成员，TLR-8，也是研究关注的重要靶点。有研究观察到，病毒感染时TLR-8受到刺激，可导致产生IFN-γ并控制病毒[14]。而在慢性HBV感染的患者体内，TLR-8的功能障碍[15]。GS-9688是一种口服的小分子TLR-8选择性激动剂。体外研究显示，GS-9688能诱导免疫调节性细胞因子（如IL-12 p70）和抗病毒性细胞因子（如IFN-γ）产生，能活化人体免疫效应细胞（如CD8阳性T细胞和NK细胞）[16,17]。慢性乙肝土拨鼠模型研究也显示，口服GS-9688能诱导持续的抗病毒疗效和血清学转换[18]。在AASLD2018上，我们看到了3篇与GS-9688有关的人体临床早期试验报告，分别在健康志愿者和慢性乙肝患者中开展。
针对健康志愿者的药代动力学和药效学、安全性研究?口服Toll样受体8激动剂GS-9688首个在志愿者中开展的人体研究：安全性、耐受性、药代动力学、药效学和食物效应评估[19]（摘要号：390）研究纳入18~45岁、BMI为19~30、性别比例均衡的健康志愿者。剂量扩增研究中，受试者被随机分组，分别空腹服用安慰剂或GS9688（0.5 mg，1.5 mg，3 mg和5 mg），安慰剂组11例，GS9688各剂量组12例。
食物效应研究中，12例患者先空腹服用1剂GS-9688（1.5 mg），随后在进食后服药（食物中含中等量的脂肪）。所有纳入研究的受试者均完成了试验。GS-9688单剂增加至5 mg，整体是安全的。未发生3级或以上AE或实验室严重AE，或死亡事件。最常见的AE是恶性和呕吐。
给药后，GS-9688快速吸收，Cmax为0.5~1.0 h。其暴露量与给药剂量近乎成比例。口服GS-9688剂量依赖性地诱导血清IL-1RA和IL-12P40，其血清浓度在给药后4小时达峰，给药后24小时恢复到接近基线水平。PK/PD分析显示，IL-12p40水平的增加在5 mg及以上剂量时接近最大，IL-1RA水平则是在5 mg以上剂量时接近最大。食物轻微增加GS-9688的AUCinf和Cmax，与空腹状态相比，分别增加18%和8%。但与食物同服时，对IL-1RA和IL-12p40的诱导减少，空腹时分别为380%和260%，进食后分别为40%和30%。
?健康志愿者口服选择性TLR-8激动剂GS-9688后的药效学反应[20]（摘要号456）另外一篇摘要报告了GS-9688剂量扩增研究中健康志愿者口服GS-9688或安慰剂后，外周血PBMC的变化以及血清中89种不同蛋白质的浓度变化。结果显示，口服GS-9688后，血清免疫调节细胞因子（如IL-12p70）、抗病毒细胞因子（如IFN-γ和TNF-α）以及多种趋化因子和急性期蛋白的水平显著增加（如图1）。细胞因子和趋化因子水平在给药后2~4小时达峰，给药后24小时恢复到接近基线水平。口服GS-9688还可增加NK细胞和表达早期激活标志物CD69的黏膜相关恒定T细胞的比例。
图1.健康志愿者注射GS-9688后趋化因子以剂量依赖性地一过性快速升高针对慢性乙肝患者的Ib期研究
?慢性乙型肝炎患者口服TLR-8激动剂GS-9688的安全性、药代动力学和药效学：一项随机、安慰剂对照、双盲期Ib研究[21]（摘要号：401）研究设计如图2，患者按1∶4分组。队列1和队列2的患者在第1天和第8天口服1.5 mg（队列1）或3 mg（队列2）的GS-9688。其余的自适应队列服用最大3 mg剂量、每周2~4次的GS-9688。
图2. 试验设计
结果显示，患者对GS-9688的耐受性好，无严重不良事件（AE）、无≥3级的AE或实验室AE发生，没有患者停用试验药物。最常见的AE是头痛和恶心。第1天和第8天的药代动力学相似，用药两剂后未观察到药物蓄积。所有队列的T1/2和Tmax保持一致。研究者通过观察血清IL-12P40和IL-1RA水平来衡量GS-9688的药效学，结果发现，两个标志物的水平呈剂量依赖性升高。首次给药和第二次给药后的诱导水平相似。最大诱导水平发生在给药后4 h，在24小时内逐渐恢复到接近基线水平（图3）。没有发现快速抗药反应。
图3. 注射GS-9688后血浆IL-12P40和IL-1RA水平的变化从上述数据可见，GS-9688在健康人和慢性乙肝患者中的安全性和耐受性都很好，最大剂量5 mg时在健康志愿者中仍可安全耐受。GS-9688能够诱导药效学应答，在慢性乙肝患者和健康人中的药效学特征一致。这些发现都支持进一步评估GS-9688在慢乙肝患者中的抗病毒作用。
总结
总之，对于慢性乙肝这个本质上与免疫应答息息相关的疾病来说，免疫调节或许会是治愈疾病的核心所在。但在未来的治疗中，当前比较一致的观点是需要联合直接抗病毒药物（包括强效抑制病毒减轻病毒负荷的药物和减少病毒抗原的药物）与免疫调节剂。至于将来，这些药物能否合而为一，像今天治疗HIV和HCV感染的药物一样，通过单片药物实现鸡尾酒疗法，简单治愈乙肝？相信在科学家们的不断创新和攻克人类重大疾病的努力下，这个梦想或许会成为现实。
参考文献：
1.Zoulim F, Durantel D. Antiviral therapies and prospects for a cure of chronic hepatitis B. Cold Spring Harb Perspect Med. 2015;5: a021501.
2.Gish RG, Given BD, Lai C-L, et al. Chronic hepatitis B: virology, natural history, current management and a glimpse at future opportunities. Antiviral Res. 2015;121:47–58. 3.Rapti I, Hadziyannis S. Risk for hepatocellular carcinoma in the course of chronic hepatitis B virus infection and the protective effect of therapy with nucleos(t)ide analogues. World J Hepatol. 2015;7:1064–1073.
4.Tseng TC, Huang LR. Immunopathogenesis of Hepatitis B. J Infectious Diseases. 2017;216(S8):S765–70.
5.Li M, Sun R, Xu L, Yin W, Chen Y, Zheng X, et al. Kupffer cells support hepatitis B virus-mediated CD8+T cell exhaustion via hepatitis B core antigen-TLR2 interactions in mice. J Immunol 2015;195:3100e9.
6.Sato S, Li K, Kameyama T, Hayashi T, Ishida Y, Murakami S, et al. The RNA sensor RIG-I dually functions as an innate sensor and direct antiviral factor for hepatitis B virus. Immunity 2014;42:123e32.
7.Brouw den MLO, Binda RS, Geijtenbeek TBH, Janssen HLA, Woltman AM. The mannose receptor acts as hepatitis B virus surface antigen receptor mediating interaction with intrahepatic dendritic cells. Virology 2009;393:84e90.
8.Peter MG, Locarnini S. New Direct-Acting Antiviral Agents and Immunomodulators for Hepatitis B Virus Infection. Gastroenterol Hepatol. 2017;13(6): 348-356.
9.Wu J, Huang S, Zhao X, Chen M, Lin Y, Xia Y, et al. Poly(I: C) treatment leads to interferon-dependent clearance of hepatitis B virus in a hydrodynamic injection mouse model. J Virol 2014;88:10421e31.
10.Lanford RE, Guerra B, Chavez D, et al. GS-9620, an oral agonist of Toll-like receptor-7, induces prolonged suppression of hepatitis B virus in chronically infected chimpanzees. Gastroenterology. 2013;144:1508‐1517.
11.Menne S, Tumas DB, Liu KH, et al. Sustained efficacy and seroconversion with the Toll-like receptor 7 agonist GS-9620 in the Woodchuck model of chronic hepatitis B. J Hepatol. 2015;62:1237‐1245.
12.Janssen HLA, Kim YJ, Ferrari C, et al. Safety, efficacy and pharmacodynamics of vesatolimod (GS-9620) in virally-suppressed patients with chronic hepatitis B. J Hepatol. 2017;68(3):431-440.
13.Balsitis S, Spurlock S, Pattabiraman D, et al. Evaluating the Translational Value of the Woodchuck Model of Chronic Hepatitis B with the Toll-like 7 Receptor Agonist Vesatolimod. AASLD2018. Poster 428.
14.Jo J, Tan AT, Ussher JE, et al. Toll-like receptor 8 agonist and bacteria trigger potent activation of innate immune cells in human liver. PLoS Pathog. 2014;10:e1004210.
15.Deng G, Ge J, Liu C, et al. Impaired expression and function of TLR8 in chronic HBV infection and its association with treatment responses during peg-IFN-alpha-2a antiviral therapy. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2017;41:386-398.
16.Daffis S, Ramakrishnan D, Niu C, Zheng J, Santos R, Mish M et al.: In vitro and in vivo characterization of the selective toll-like receptor 8 agonist GS-9688. J Hepatol 2017, 66:S694. 17.Daffis S, Morar M, Pattabiraman D, et al. Cytokine-dependent activation of MAIT cells by the TLR8 agonist GS-9688 but not the TLR7 agonist GS-9620. J Hepatol 2018, 68:S800. 18.Daffis S, Chamberlain J, Zheng J, et al.: Sustained efficacy and surface antigen seroconversion in the woodchuck model of chronic hepatitis B with the selective tolllike receptor 8 agonist GS-9688. J Hepatol 2017, 66:S692.
19.Ethan Grant1 , Adarsh Joshi2 , Natarajan Ayithan, et al. Pharmacodynamic Response to Oral Administration of the Selective Toll-like Receptor 8 Agonist GS-9688 in Healthy Volunteers. AASLD2018, Poster 456.
20.Maribel Reyes, Justin D Lutz , Audrey H. Lau, et al. First in Human Study of GS-9688, an Oral Tolllike Receptor 8 (TLR8) Agonist, in Healthy Volunteers: Assessment of Safety, Tolerability, Pharmacokinetics, Pharmacodynamics and Food Effect. AASLD2018, Poster 390.
21.Edward J. Gane1 , Hyung Joon Kim2 , Kumar Visvanathan3 , et al. Safety, Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Oral TLR8 Agonist GS9688 in Patients with Chronic Hepatitis B: A Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Phase 1b Study. AASLD2018, Poster 401.