编者按：2017年，随着抗HCV直接抗病毒药物（DAA）的陆续上市，我国慢性丙型肝炎抗病毒治疗正式进入了DAA时代。在此之前，欧美国家早有DAA使用经验，那么此次在美国华盛顿召开的第68届美国肝病研究学会（AASLD）年会又有哪些前沿进展能给我们一些指导、参考或启示呢？
《国际肝病》特别邀请第26届亚太肝病学会（APASL）主席、广州南方医科大学南方医院侯金林教授对本届AASLD年会上交流的真实世界研究进行点评，供医学同行交流学习，以期治愈更多HCV感染者、早日实现消除HCV的目标。
真实世界数据对临床实践有更多的指导意义。本届AASLD年会上公布的多项真实世界分析结果基本与临床试验结果一致，如 AMBER、ERCHIVES等研究揭示了奥比帕利[奥比他韦（ombitasvir）/帕立瑞韦（paritaprevir）/利托那韦（ritonavir）]±达塞布韦（dasabuvir）±利巴韦林（ribavirin）在临床实践中的较高疗效和安全性，而且可改善肝功能、延缓甚至逆转纤维化/肝硬化进展，给慢性丙型肝炎（CHC）患者带来远期生存获益，甚至在感染HCV的血液透析患者中的安全性和疗效也很好。
一、持续病毒学应答持久
波兰比亚韦斯托克医科大学Robert Flisiak在会上交流了真实世界经验研究（AMBER）的两年随访数据，结果显示：奥比帕利±达塞布韦±利巴韦林方案治疗HCV感染者的病毒学应答持久，且肝功能显著改善，肝脏硬度也显著降低（摘要号：1156）。
研究者纳入2014～2015年间接受无干扰素的奥比帕利±达塞布韦±利巴韦林治疗的HCV感染者，共209例，多数为肝硬化（61％），HCV基因1b型（84％）。此次中期分析对可获得的183名（88%）患者的2年随访（2yFU）数据进行分析。170例在2yFU时可获得HCV RNA检测结果，其中168例获得SVR12和SVR96，仅有2例无应答，但也成功接受了替代方案治疗。
2yFU期间，胆红素和INR值，以及MELD和Child-Pugh评分均显著降低，具有统计学意义。109例患者的平均肝组织硬度值从治疗结束时的16.3 kPa降至2yFU时的12.3 kPa（P=0.006）。
★点评：
AMBER研究纳入了首组全球临床试验外接受奥比帕利±达塞布韦±利巴韦林方案治疗的HCV感染者的真实世界、长期随访数据。168例达到SVR96，可见真实世界中的持续病毒学应答（SVR）持久。84％的患者为HCV 1b型，这与我国HCV感染者以1b型为主（56.8%）一致。另外，此次公布的2年随访分析表明，获得治愈的HCV感染者、包括代偿期肝硬化患者在随访期间可进一步获得肝功能改善；治愈患者的肝脏硬度有降低趋势，但正如作者所述，仍需要在更多患者中和更长的随访时间内进一步验证。
二、延缓肝硬化发生、降低失代偿风险
美国马萨诸塞州总医院Tracey G. Simon在会上报告了DAA方案对HCV感染者的肝纤维化进展、肝硬化和肝功能失代偿发生的影响，结果显示：奥比帕利+达塞布韦（3D）方案治疗与肝纤维化进展减轻、延缓肝硬化发生和降低肝脏失代偿风险相关（摘要号：1122）。
研究者纳入HCV感染的退伍军人电子检索队列（ERCHIVES）中接受奥比帕利+达塞布韦方案（n=1437）或来迪派韦索磷布韦（n=5497）治疗的HCV感染者，并与倾向得分匹配的未治疗HCV感染者（1473，5497）进行对照。奥比帕利+达塞布韦组的SVR率为94%，来迪派韦索磷布韦组的SVR率为90.8%。相比于对照组，2241人-年随访后两治疗组患者的中位数FIB-4评分随时间进展显著降低，肝硬化发生风险降低，出现首次肝功能失代偿事件的时间延迟。
★点评：
既往，关于DAA方案对HCV感染者的肝纤维化进展、肝硬化和肝功能失代偿发生的影响的数据有限。此次公布的真实世界、长期随访研究（ERCHIVES）证实了DAA治疗与长期抗纤维化获益有关，可延缓肝硬化发生，降低失代偿风险，改善患者长期治疗结局。其中，奥比帕利联合达塞布韦方案为无干扰素、无利巴韦林的全口服方案，目前已在我国获批。
三、透析患者和老年患者获益明显
卡塔尔多哈威尔康德尔医学院Moutaz Derbala在会上公布了DAA方案治疗HCV感染透析患者的真实世界的疗效和安全性，结果显示：无利巴韦林的奥比帕利方案在HCV 基因4型为主的血液透析人群中安全有效，贫血率和治疗中断率较低（摘要号：1076）。
研究者回顾性收集了40例HCV感染的血液透析患者的真实世界数据，其中19例完成了12周的无利巴韦林方案治疗（基因1型患者加用达塞布韦）和治疗后12周随访。结果，总SVR12率为94.7％（18/19）。重复测量方差分析（ANOVA）显示，血小板计数从第0周至第12周呈显著上升趋势（P=0.890），胆红素水平仅一过性升高后降至基线水平之下。在安全性方面，没有患者因不良事件而停止治疗。
另一项来自德国的真实世界研究（LIFE-C）显示：所有接受奥比帕利±达塞布韦±利巴韦林治疗的HCV感染者的生活质量（QoL）均得到改善，阿片类替代疗法（OST）患者和70岁以上患者的QoL改善尤为明显；虽然OST患者的基线QoL值普遍偏低，但在治疗期间和治疗之后，OST患者的QoL改善均优于其他亚组（摘要号：1541）。
★点评：
血液透析患者的HCV治疗一直是一个挑战。此次公布的真实世界数据与临床试验结果一致，证实了奥比帕利在血液透析人群中的安全性和有效性，为进一步的临床实践推广提供了依据，同时血液透析患者的成功抗病毒治疗也会降低透析单位内的感染传播风险，减少肾移植后的并发症发生。
另外，较好的治疗体验可一定程度上提高患者依从性。LIFE-C研究所呈现的生活质量改善，特别是在阿片类替代疗法和老年患者，对于提高临床整体治愈率大有益处。
小结与展望
奥比帕利联合达塞布韦（3D）方案于2017年9月20日在我国获批，用于治疗成人基因1b型慢性丙型肝炎，包括无肝硬化或 代偿期肝硬化患者。此次年会公布的真实世界数据验证了其在临床实际应用中的疗效和安全性，同时这些长达2年的随访数据弥补了既往对病毒清除后的长期获益不了解的空白，亦说明了奥比帕利+达塞布韦方案在改善患者远期预后方面的优势，为丙型肝炎患者获得治愈提供了多重保障。
此外，本届AASLD年会上公布的其他真实世界数据也揭露了奥比帕利联合达塞布韦方案在减少基线特征限制（如无论 是否存在代偿期肝硬化）和降低药物间相互作用上的优势（摘要号：1593，1592）。未来，优化治疗，如泛基因型DAA的加入将使更多丙型肝炎患者实现治愈，本届年会上公布的2/3期临床试验（如glecaprevir/pibrentasvir方案）初露锋芒（摘要号：198，62，74），显示出较高的疗效和安全性。