第58届欧洲肝脏研究学会年会（EASL2023）暨2023年EASL大会（EASL Congress 2023）于奥地利维也纳当地时间6月24日圆满闭幕。此次会议为疫情三年后中外专家学者线下交流提供了非常重要的机会，西安国际医学中心医院消化病院执行院长韩国宏教授亲赴现场，满载而归。大会虽然已经闭幕，但掀起的学术热潮依然高涨。《国际肝病》报道团队特邀韩国宏教授为我们点评他关注的重磅研究，例如肝癌免疫治疗、Baveno标准应用和利伐沙班抗凝，以及此行的感受，一起来听听吧。
《国际肝病》
肝癌免疫治疗是本届大会的一大看点，例如6月23日全体大会上公布的一项肝癌切除或消融术后高危复发的人群辅助性靶向免疫治疗的研究（GS-011），为肝癌治疗打开了新局面。能否请您对这项研究进行点评？
韩国宏教授：这就是IMbrave050研究，研究入组了切除或消融后复发风险高的HCC患者，患者被随机分为两组，一组辅助阿替利珠单抗（atezolizumab） +贝伐珠单抗（bevacizumab）治疗，一组进行主动监测。以无复发生存（recurrence-free survival，RFS）为主要观察终点，比较两组患者的复发情况。结果表明与主动监测组相比，接受阿替利珠单抗+贝伐珠单抗治疗组的RFS有统计学意义和临床意义的改善。
多年以来，一系列的研究都没有找到术后辅助治疗的方法，既往对于术后或消融治疗后复发高危患者，没有药物能够预防术后复发或减少复发。而这个研究做出了阳性结果，证实了对于手术或消融治疗后的高危患者，用靶向和免疫联合治疗能够明显减少术后复发的情况，给高危患者提供了根治性治疗的机会。
当然还需要更进一步的研究，目前其入组病例百分之八九十是亚洲乙肝患者，对如酒精肝等非病毒引起的欧美肝癌患者，需要更多的数据和更进一步的研究结果。但无论怎样，这个研究结果给我们传递了积极的信息，阿替利珠单抗+贝伐珠单抗靶免联合治疗为手术或消融治疗后的复发高危患者提供了解决方案，具有里程碑意义。
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本届大会上，法国Allaire M等人报告了他们对于Baveno VI和VII标准能否用于筛查HCC患者的高风险食管静脉曲张和临床显著门静脉高压的研究结果（FRI-274）。那么目前有哪些方法可筛查或预测HCC患者的高风险食管静脉曲张或门静脉高压呢？
韩国宏教授：肝癌患者合并门脉高压是非常常见的，特别是在亚洲或中国，肝癌病因以乙肝为主，患者通常都伴有不同程度的门脉高压，所以在治疗肝癌前，筛查是否有门脉高压非常重要。在更新版Baveno VII标准里，已经把对普通肝硬化及代偿期肝硬化患者筛查提上日程，Baveno VI和VII标准用于肝硬化患者，以排除高风险食管静脉曲张（large size oesophageal varices ，EV）和临床显著的门静脉高压（clinically significant portal hypertension，CSPH）。
对于代偿期进展性慢性肝病（cACLD）患者，如何用无创的方法筛查CSPH，Baveno VI的标准是如果肝脏硬度LSM < 20 kPa，血小板大于150?109/L，则可以排除CSPH，豁免内镜筛查。BavenoVII在上一版标准的基础上增加了脾脏硬度，对于不符合Baveno VI标准的肝硬化患者，若脾脏硬度SSM≤40 kPa，仍然可以安全排除CSPH，豁免内镜筛查。但是肝癌肝硬化与普通肝硬化不同，因为肝癌会使肝脏硬度增加，这时如果还用这个标准，可能会出现判断错误。
Allaire M等人研究了Baveno VI和VII标准的临床诊断表现，评价其是否适用于肝癌患者。研究回顾性纳入了所有在6个月内接受内窥镜检查、肝硬度测量（LSM）和血小板计数的185例患者。结果表明采用Baveno VI和 VII标准会漏检一些有静脉曲张和CSPH的患者，说明Baveno VI和Baveno VII的标准不适用于排除肝癌患者中CSPH的存在。对这些患者临床上最切实的办法就是做内镜检查，通过内镜判断是否有静脉曲张，对于有静脉曲张的患者进行相应降低门脉高压的治疗。
当然还有一些其他的影像学方法，比如增强CT或磁共振，大多数情况下增强CT可以看到侧支，进而判断有没有食管静脉曲张，也有采用磁共振检测肝脏硬度进行判断。采用无创方法判断静脉曲张还在研究阶段，超声或增强CT可以部分辅助判断静脉曲张及侧支建立，目前对于肝癌患者，最准确的方法就是内镜检查。
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非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为最常见的慢性肝病，逐渐被大众所认知和重视。NAFLD有发展为肝癌的倾向，这次大会上就NAFLD与HCC这一话题设置了很多专题报告。能否谈谈您此次EASL之行关于这一话题的收获或感想？
韩国宏教授：今年EASL会议的继续教育项目就是以NAFLD为主题，题目是从非酒精性脂肪肝到肝癌。大会围绕着NAFLD的病因，流行病学及自然病程，NAFLD相关肝癌的筛查以及其诊断和治疗4个板块在继续教育项目里展开大量研讨，我们需要对此给予高度重视。通过流行病学调查，现在已经越来越清晰地看到NAFLD是引起肝病的重要原因，人群的患病率从过去的25%提升到现在的30%。特别是如果患者患有糖尿病，其患病率就会更高，将近一半的糖尿病患者都有NAFLD的情况，这种情况更值得我们去关注。
NAFLD引起肝癌与病毒引起肝癌的治疗有所不同，比如从肝硬化发展成肝癌的情况，无创判断肝纤维化或肝硬化情况，以及会议上专门谈到的NAFLD门脉高压的判断与病毒性肝炎引起的门脉高压也是不同的，这些都值得我们在日常工作和以后的研究过程中重点关注。
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最后，请您谈谈此次EASL大会上比较感兴趣的其他话题或者研究？以及您这次参会的感受？
韩国宏教授：本次大会全体大会展示口服抗凝剂的研究话题，对中等程度肝硬化患者给予利伐沙班进行抗凝和不抗凝治疗的随机对照研究（GS-003），结果显示抗凝治疗组能够明显延长患者的生存期，明显减少失代偿事件发生。
关于直接口服抗凝药(DOACs，如利伐沙班)的使用, Child-Pugh A级患者可安全使用, Child-Pugh B级患者应谨慎使用，Child-Pugh C级患者不建议使用。这个研究的重要意义不仅仅说明了抗凝能够改善肝硬化患者的疾病进程，更重要的是把一个口服的Xa因子抑制剂用于肝硬化患者，打破了以往的认知，是一个标志性的研究。同时直接口服抗凝药治疗，不再需要注射低分子肝素进行抗凝，这也是意义所在。
这个研究从2016年启动到2020年只入组了不到100个患者，但即使样本量有限，两组之间仍然具有统计学差异。当然样本量还比较小，口服抗凝药能否延缓肝硬化患者的疾病进程，进而延长患者的生存，还需要更多数据和研究去证实。
参考文献：
[1] IMbrave050: Efficacy, safety and patient-reported outcomes (PROs) for adjuvant atezolizumab (atezo) + bevacizumab (bev) vs active surveillance in hepatocellular carcinoma (HCC) patients at high risk of disease recurrence after resection or ablation. EASL 2023. Abstract GS-011.
[2] Baveno VI and VII criteria are not suitable for screening of large size esophageal varices and clinically significant portal hypertension in patients with HCC. EASL 2023. Abstract FRI-274.
[3] Rivaroxaban improves survival and decompensation in cirrhotic patients with moderate liver dysfunction. Double-blind, placebo-controlled trial. EASL 2023. Abstract GS-003.
韩国宏教授在EASL大会现场
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