慢性乙型肝炎（CHB）患者的肝纤维化评估对启动抗病毒治疗及疗效评价具有重要意义。以肝纤维化4因子指数（FIB-4）和天冬氨酸转氨酶-血小板比率指数（APRI）为代表的血清模型在不同研究人群中表现出的肝纤维化诊断效能并不一致。此外，抗病毒治疗期间肝脏硬度值测定（LSM）的动态变化能否预测肝纤维化逆转也存在争议。故尚需新的模型或指标用于CHB患者抗病毒前后的纤维化评估。
6月21日，第58届欧洲肝脏研究学会年会（EASL2023）暨2023年EASL大会（EASL Congress 2023）上，南方医科大学南方医院侯金林教授和樊蓉教授团队以壁报交流的形式介绍了aMAP评分，作为一个准确的肝癌风险预测模型，也可诊断CHB相关肝硬化和进展期纤维化。此外，针对未治CHB患者提出的序贯应用方法（aMAP评分→LAM）可以使更多的患者免于肝脏穿刺活检，而针对经治CHB患者所构建的新逻辑回归模型（aMAP-LSM模型）可准确评估抗病毒治疗后患者的肝硬化和进展期纤维化。《国际肝病》特此报道。
喻苧博士代表团队作壁报交流
尽早识别肝硬化并实施干预是预防肝细胞癌发生的主要手段，也是慢性肝病疾病管理的重要方面。肝纤维化的无创诊断因其无侵袭性、可重复性、价格低、患者耐受性好等优势，已成为肝活检的替代方法。然而，以FIB-4和APRI为代表的血清模型，在CHB相关肝硬化、进展期纤维化诊断中仅表现出中等的诊断效能。LSM是目前无创纤维化诊断中准确性最高的方法，但LSM容易受肝内炎症、胆汁淤积等影响，从而导致LSM值的异常升高。此外，不少研究观察到，在经治乙肝患者中LSM诊断肝纤维化的效能下降，还有学者指出抗病毒治疗后LSM值的降低并不能反映肝纤维化的消退[1]。
aMAP评分（年龄-男性-白蛋白-胆红素-血小板）是由我团队在2020年基于国际肝炎合作网络，构建的一个可精准预测各种肝病患者肝癌发生风险的预测模型[2]。考虑到，大部分肝癌是在肝硬化或肝纤维化的基础上进展而来，而且aMAP评分所涉及的参数也与肝纤维化程度密切相关。因此，我们认为：aMAP评分同样可以作为肝纤维化的无创诊断模型。
为了验证以上假设，我们开展了这项多中心研究，旨在评价aMAP评分能否用于CHB相关肝硬化和进展期纤维化的诊断，并尝试联合应用无创诊断模型以期进一步提高未治和经治CHB患者的肝纤维化诊断效能。
研究方法
本研究纳入来自中国的2个真实世界队列和2个多中心随机对照试验共2053例接受肝活检的CHB患者，其中2053例患者纳入横断面分析，用于评估并比较aMAP评分和FIB-4、APRI在肝硬化、进展期纤维化诊断方面的效能；多中心随机对照试验中的889例在基线以及抗病毒治疗72周（或104周）均接受肝活检的患者纳入纵向分析，用于构建抗病毒后CHB患者肝硬化和进展期纤维化诊断的新模型。
图1. 患者纳入流程图
研究发现
横断面研究
在横断面分析中我们发现，aMAP评分诊断肝硬化和进展期纤维化的受试者工作特征曲线下面积［AUROC（95%CI）］分别为0.788 （0.770，0.805）和0.757（0.738，0.775），显著高于FIB-4［0.763（0.744，0.781），P=0.010；0.753（0.734，0.772），P=0.094］和APRI［0.607（0.586，0.629），P<0.001；0.613（0.591，0.634），P<0.001］或与二者相当。
图2. 无创诊断模型在CHB患者肝硬化和进展期纤维化诊断中的AUROC值
然而，在使用双重界值进行肝纤维化诊断时（双重诊断界值的取值标准为灵敏度和特异性达90%或95%），aMAP评分诊断肝硬化的表现比FIB-4和APRI更佳，其不确定区域（UA，68.3%）更小，诊断准确性（DA，85.2%）更高（FIB-4分别为74.2%、84.5%；APRI分别为79.0%、78.0%）。此外，与使用FIB-4（或APRI）和LSM的序贯方法相比，使用aMAP评分和LSM的序贯方法在肝硬化（UA：29.7%；DA：82.3%）和进展期纤维化（UA：46.2%；DA：79.8%）诊断中也具有更小的UA和良好的DA。
图3. 序贯应用aMAP评分和LSM诊断未治CHB患者的肝硬化和进展期纤维化（桑吉图）
纵向研究
在纵向分析中，我们利用基线和第72周（或104周）的aMAP评分以及第72周（或104周）的LSM值构建了一个新模型（aMAP-LSM模型）。aMAP-LSM模型在识别抗病毒后CHB患者肝硬化和进展期纤维化方面具有良好的表现且显著优于LSM［AUROC（95%CI）分别为0.839（0.813，0.865） vs. 0.799（0.746，0.812），P<0.001和0.840（0.815，0.866） vs. 0.776（0.745，0.808），P<0.001］。在治疗后LSM显著下降的患者亚组中（LSM显著下降定义为：治疗72或104周后患者的LSM值较基线时下降超过30%），aMAP-LSM模型的AUROC （95%CI）仍显著高于LSM［肝硬化：0.828（0.792，0.864） vs. 0.748（0.700，0.796，P<0.001；进展期纤维化：0.825（0.789，0.862） vs. 0.750（0.705，0.794），P<0.001］。
图4. 抗病毒治疗后不同LSM变化亚组里aMAP-LSM模型与LSM诊断肝硬化和进展期纤维化中的AUROC值对比
研究结论
aMAP评分可作为一种新的、准确的、有前景的无创诊断方法用于CHB相关肝硬化和进展期纤维化评估；aMAP评分和LSM的联合应用可以进一步提高肝硬化和进展期纤维化诊断效能，使更多的慢性乙型肝炎患者免于肝脏穿刺活检。
?此次EASL大会报告相关研究结果发表在Clinical Gastroenterology and Hepatology
参考文献：
1. Ji D, Chen Y, Shang Q, et al. Unreliable Estimation of Fibrosis Regression During Treatment by Liver Stiffness Measurement in Patients With Chronic Hepatitis B[J]. Am J Gastroenterol, 2021,116(8):1676-1685.
2. Fan R, Papatheodoridis G, Sun J, et al. aMAP risk score predicts hepatocellular carcinoma development in patients with chronic hepatitis. J Hepatol 2020; 73(6): 1368-78.
会场花絮
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