肝内胆管癌（ICC）发病隐匿，手术可切除率低，对于不可切除的ICC，化疗、放疗及靶向治疗是目前控制或延缓疾病进展的主要方式。临床上治疗前没有准确评估疗效的方式，治疗后主要通过影像学检查评估肿瘤控制情况，以决定下一步治疗方案及判断预后。
第57届欧洲肝病研究学会年会（EASL2022）暨2022年国际肝脏大会TM（ILC 2022）上，我国台湾学者介绍了其团队的最新发现：肝硬化、白蛋白≤3.5 g/dl、Child-Pugh B/C、白蛋白-胆红素（ALBI）2/3级、NLR≥3和CA 19-9≥ 300 U/ml是总生存期（OS）的独立危险因素；基于ALBI的新模型可用于选择能够从化疗中获得最大益处的患者（摘要编号：THU572）。《国际肝病》特此邀请上海交通大学医学院附属新华医院普外科主任医师汤朝晖教授对该项研究进行点评。
不可切除肝内胆管癌基于吉西他滨或氟嘧啶化疗的预后预测因素
背景与目的
肝内胆管癌（ICC）是一种侵袭性很强的恶性肿瘤，根治性手术的可切除率较低。以吉西他滨为基础和以氟嘧啶为基础的化疗是不可切除ICC的主要治疗方法，尽管该方案在真实世界经验中给患者带来的生存率仍远不能令人满意。本研究旨在评估接受基于吉西他滨或基于氟嘧啶的化疗的不可切除ICC患者的预后，并确定预后预测因素。
方 法
从2006年12月至2020年1月，连续入组309例不可切除的ICC患者。其中，回顾性分析了162例接受化疗作为一线治疗的ICC患者，123例患者有可评价的影像学资料用于肿瘤应答评估。评估客观缓解率（ORR）和总生存期（OS），并分析与ORR和OS相关的因素。
结 果
162例接受化疗作为一线治疗的ICC患者中，平均年龄为62岁。大多数患者为Child-Pugh A级（61.7%）和白蛋白-胆红素（ALBI）2/3级（67.3%）。其中，106人（65.4%）接受了基于吉西他滨的方案，56人（34.6%）接受了基于氟嘧啶的方案。123例影像可评估的ICC患者的ORR为26.0%，疾病控制率（DCR）为48.0%，包括32例部分缓解、27例疾病稳定和64例疾病进展。
HBV感染（OR，3.223；P=0.032）、基于吉西他滨的方案（OR，4.714；P=0.008）是ORR的独立预测因素。总体而言，162名ICC患者的中位OS为6.1个月。肝硬化、白蛋白≤3.5 g/dl、Child-Pugh B/C、ALBI 2/3级、NLR≥3和CA 19-9≥300 U/ml是与OS相关的独立危险因素。
研究者创建了一种基于ALBI的新型评分系统来预测OS，患者可分层为4组。Kaplan-Meier分析表明，基于ALBI的新模型可以显著区分相邻组之间的OS（P<0.001，下图）。值得注意的是，没有任何危险因素的患者OS较好，为21.3个月。
结 论
ALBI分级是影响接受化疗的不可切除ICC患者生存的重要因素。基于ALBI的新模型可用于选择能够从化疗中获得最大益处的患者。
专家点评
目前，国际上关于治疗不可切除ICC的临床研究很多，其中日本ABC-02随机对照三期临床试验证实了吉西他滨+顺铂方案能够显著改善局部晚期或转移的胆管癌患者总生存期（OS）和无进展生存期（PFS），NCCN推荐此方案为局部晚期或转移胆管癌的一线化疗方案。此外，基于吉西他滨或氟嘧啶的化疗也被广泛证实能够改善不可切除ICC患者预后，包括吉西他滨+奥沙利铂、吉西他滨+卡培他滨、卡培他滨+奥沙利铂、氟嘧啶+奥沙利铂、吉西他滨+白蛋白-紫杉醇和氟嘧啶、吉西他滨、卡培他滨单药。
近年来，化疗联合靶免药物方案也逐渐被人们考虑用于不可切除ICC治疗，但传统靶向药如抗EGFR、抗VEGF等药物的疗效并不令人满意，抗FGFR、抗IDH治疗在ICC中疗效可期，免疫检查点抑制剂用于微卫星不稳定ICC患者也具有一定效果。对于吉西他滨+顺铂，有研究发现该方案能够使NLR正常的不可切除ICC患者获得更长生存时间，从而使人们能够一定程度上判断吉西他滨+顺铂的疗效，以决定临床治疗策略。
该研究者分析了162例患者OS和123例患者ORR的影响因素，肝硬化、白蛋白≤3.5 g/dl、Child-Pugh B/C级、ALBI分级为2/3级、NLR≧3、CA19-9≧300 U/ml是OS的独立危险因素；HBV感染（OR，3.223；P=0.032）和基于吉西他滨的化疗方案（OR，4.714；P=0.008）是ORR的独立预测因素。进一步根据肝硬化、ALBI分级为2/3级、NLR≧3、CA19-9≧300 U/ml四个因素构建基于ALBI分级的评分系统及OS预测模型。该模型对接受化疗的不可切除ICC患者预后具有较好的预测能力，对于评分为0的患者，OS可达21.3个月。
ALBI作为新的肝功能评价指标，2015年首次在文献中被报道，并在原发性肝癌预后评估中受到广泛关注，具有良好的预后预测价值。我们团队研究发现，在ICC中高ALBI（＞-2.70）比低ALBI（≤-2.70）的OS和RFS更差，此外还有多项研究也证实高ALBI是ICC患者预后的独立危险因素。在此基础上，我们进一步构建预后营养指数（PNI）联合ALBI的评分系统，可以综合评估ICC患者术前营养免疫状况和肝功能。PNI+ALBI分级比PNI、ALBI和Child-Pugh分级对ICC患者OS和RFS有更好的预后预测能力。与Child-Pugh分级相比，PNI+ALBI分级可作为ICC患者根治性切除术后预后评估更实用、更可靠的工具（DOI：10.3389/fonc.2021.769696）。
在该研究中，研究者对不可切除同时接受化疗的ICC患者构建了基于ALBI的预测模型，证明了ALBI在不可切除ICC患者中的预测价值。同时研究者联合NLR构建模型，使模型能够综合患者整体炎症状态，进一步增强模型预测能力。
不过由于该项目的样本量不足够大，OS的6个独立危险因素中选择4个因素构建评分系统是否具有代表性，所采用的化疗方案是否相同，患者一般情况及肝脏功能是否一致，所构建预测模型与现有预测指标相比有何优势，这些都需要进一步的研究加以验证。
专家简介
汤朝晖
教授，上海交通大学医学院附属新华医院普外科主任医师，临床医学博士。中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会副主任委员兼秘书长、青年委员会主任委员，中华医学会外科学分会脾脏及门静脉高压症学组委员，国家卫健委ERAS专家委员会、能力建设和继续教育外科学专家委员会委员，海峡两岸医药交流协会肝胆专委会副主任委员、中国抗癌协会肝癌专委会委员，美国外科医师学会会员（FACS），国际肝胆胰协会中国分会外科委员。《中华消化外科杂志》、《中华转移性肿瘤杂志》、Hepatology中文版、《上海医学杂志》、《中国普外基础与临床杂志》、《腹部外科杂志》、《肝胆胰外科杂志》、《实用肝脏病学杂志》及《中华肝脏外科手术学电子杂志》编委及通讯编委，Gastroenterology、Cancer Let、Surgical Endoscopy、《中华外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《第二军医大学学报》、《浙江大学学报（医学版）》特约审稿人。美国芝加哥大学医学中心访问学者。
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