2017年4月19-23日，在第52届欧洲肝脏研究学会（EASL）年会上，EASL慢性乙型肝炎（CHB）管理指南迎来了再一次更新！《国际肝病》媒体特邀请我国病毒性肝炎专家中南大学湘雅二医院陈军教授，对新版指南的更新进行全面解读。陈军教授表示，新版指南所更新的内容中，不少为临床医生所关注的热点和难点，可能为CHB的诊断和治疗提供新的视野。现简要总结如下，供大家参考。
CHB自然史重新命名
1.HBeAg阳性慢性感染：过去称之为免疫耐受阶段，该阶段尽管ALT水平正常，肝组织很少有或没有炎症或纤维化，但HBV DNA整合和克隆到肝细胞内比较常见，因而仍有发生肝细胞癌的高风险。
2. HBeAg阳性慢性肝炎：以血清HBeAg阳性，HBV DNA和ALT显著升高，肝组织明显炎症坏死和肝纤维化为特征；
3. HBeAg阴性慢性感染：过去称之为非活动性携带者，指HBeAb阳性，ALT水平正常，肝组织轻度或没有炎症或纤维化的患者。这部分患者发展为肝硬化肝癌的机率较低，但常发展为慢性肝炎。通常这部分患者血清HBsAg滴度较低(<1,000 IU/ml)。
4. HBeAg阴性慢性肝炎：HBeAg阴性，但ALT反复波动，肝组织有炎症和纤维化，这部分患者大部分会伴有HBV前C区和C区的变异，疾病自行缓解的机率很低。
5. HBsAg阴性患者，过去称之为隐匿性HBV感染，这部分患者血清中不能检测出HBsAg，并且在大部分情况下，不能检测出HBV DNA，但肝组织中可以检测出HBV DNA或HBV cccDNA。如果患者HBsAg消失发生在已经肝硬化之后，仍有肝硬化持续进展甚至肝癌发生的风险。在免疫抑制情况下，HBV可能出现重新活跃。
治疗终点
在已发生HBeAg消失或者血清转换的的患者，指南指出停止核苷治疗后反跳和发生肝炎机率较高，因此，不建议将HBeAg的应答情况作为停药指标。而把HBsAg消失作为最佳的治疗终点，称为“功能性治愈”。 尽管目前治疗不能清除cccDNA和已经与肝细胞整合的HBV DNA，但HBsAg的清除对患者安全停药和长期预后都有明显的益处，但HBsAg清除后也需要监测相关指标变化，仍有肝细胞癌发生的风险（约0.55%）。
对于HBeAg阳性慢性肝炎获得稳定的HBeAg血清转换至少巩固治疗12个月，HBeAg阴性慢性肝炎HBV DNA持续3年以上低于检测下限，也可以考虑停药，但停药后都必须严密监测肝功能和病毒学指标变化。
无创性肝瞬时弹性成像的意义
指南明确提出对于HBV慢性感染，ALT正常，肝硬度>9Kpa；或者ALT上升低于5x ULN，而肝硬度>12Kpa患者，可以考虑为重度肝纤维化或肝硬化。针对这部分患者，应该进行抗病毒治疗。建议对HBeAg阳性慢性感染患者每6-12月进行一次肝纤维化程度评价；HBeAg阴性且HBV DNA<2,000 IU/ml的慢性感染者，最低2年进行一次肝纤维化程度评价；HBeAg阴性且HBV DNA≥ 2,000 IU/ml的慢性感染者，第一年每3月进行一次肝纤维化程度评价，随后每6月进行一次肝纤维化程度评价。
抗病毒药物选择
对于核苷类药物，指南明确推荐ETV、TDF和TAF作为单药治疗的优先选择药物，不推荐LAM、 ADV和 TBV。而在TDF应用过程中，应注意肾功能和骨密度变化情况。对于年龄>60岁，存在骨骼疾病或肾脏损伤的患者，优先选择ETV和TAF治疗。 对于eGFR<50 ml/min的患者，ETV需要调整用量，而TAF对于正在进行血液透析且肌酐清除率（CrCl）<15 ml/min的成人或者青少年（年龄至少>12岁并体重>35kg），CrCl≥15 ml/min，均不需调整剂量。
对于长效干扰素联合核苷类药物，或者核苷经治后加用或换用长效干扰素治疗，该指南认为尽管一些研究显示在HBeAg阳性患者可以取得一定疗效，但仍然需要对其安全性和有效性，以及经济投入和收益进行更加充分的研究和评价，因此，对于长效干扰素初始联合核苷类药物，或者核苷经治后加用或换用长效干扰素方案不予推荐。
合并HCV感染患者
对于HBsAg阳性，没有乙肝活动的HCV患者进行DAA治疗时，指南建议同时进行核苷类抗乙肝病毒的预防性治疗，疗程可以延续到停止DAA治疗后12周；对于HBsAg阴性， HBc抗体阳性的DAA治疗患者，应密切监测HBV DNA和ALT变化情况，出现HBV再激活，立即核苷类抗乙肝病毒治疗。
急性乙肝患者
指南认为，超过95%的成人急性乙型肝炎会充分自然恢复，因此不需要抗病毒治疗，只有重型肝损伤患者，如凝血酶原时间过长，甚至需要肝移植患者需要采用核苷类治疗。
孕妇
对于已经服用其他核苷类药物的孕妇建议换用TDF继续治疗，而对于病毒含量高(>200,000 IU/ml),或者HBsAg水平>4 log10 IU/ml的孕妇建议在妊娠24-28周开始预防性TDF抗病毒治疗，直到妊娠终止后12周以上。对于HBsAg阳性未治疗或者正在采用TDF进行治疗的患者，不禁忌进行母乳喂养。
HBV新的生物标记物
HBcrAg（Hepatitis B core-related antigen），乙肝核心抗原相关抗原是一个复合的来源于前C/C区的多种抗原的生物标志物，现已证实，血清HBcrAg水平可能部分反映肝细胞肝内DNA和cccDNA含量，特别是在HBeAg阳性患者。目前绝大部分有关HBcrAg的研究是在日本完成，还需要在更大范围更多人群中研究证实。
HBV RNA，可在前基因组RNA包膜病毒颗粒形成过程中释放入外周血，研究证实HBV RNA动态变化与干扰素或者核苷类抗病毒治疗后HBeAg消失有很强的关联；同时，对于预测停药后病毒反弹也非常有益。但这些研究结果还有待更深入广泛的研究来进一步证实。
综上所述，指南对临床上一些难点和疑点进行了重新定义和给出了一些新的指导意见，但仍有很多问题亟待解决，比如：如何对HBeAg阴性慢性感染者进行治疗，核苷类安全停药指标，以及如何加快HBsAg的血清转换等。在目前根除乙肝病毒手段尚缺乏的情况下，这些长期困扰临床医师和患者的问题，还需要更多的投入和更深入的研究。