南月敏 河北医科大学第三医院
编者按：2016年4月15日，第51届欧洲肝脏研究协会（EASL）年会进入第二天。由官方数据显示，本届大会的现场参会人数高达10064人，共收到2983份研究摘要，1617项研究被大会收录，其中常规口头报告156个，被评出的重大临床研究（late breaker abstracts）37项，其中以口头报告的8个。在今天的全体大会上，一项关于无干扰素直接抗病毒药物（DAA）治疗基因1/4型慢性HCV感染的肾移植患者的研究引人瞩目（大会摘要号：GS13）。本刊第一时间连线我国著名肝病治疗专家、河北医科大学第三医院南月敏教授，请她对此项研究的结果和意义进行特约点评。
接受肾移植的慢性丙型肝炎患者应用干扰素（IFN）联合利巴韦林（RBV）抗病毒治疗存在移植排斥反应和耐受性差的风险。由于大部分DAA药物经肾脏排泄，如Sofosbuvir进入肝脏后转化成为活性物质GS-461203，最终通过肾小球滤过作用及肾小管分泌而排除。对于轻度及中度肾损害患者（CrCI>30 mL/min），根据基因型使用Sofosbuvir、Simeprevir、Harvoni®或Viekira Pak®治疗时，无需调整剂量。肾功能损伤严重者，肌酐清除率<30 mL/min，应减少DAA用量，但目前尚无减量的标准和减量后是否SVR率降低的研究证据。
在本届EASL年会上，意大利学者M. Colombo报道了一项多中心研究，关于慢性HCV基因1/4型感染的肾移植患者应用Ledipasvir/Sofosbuvir（LDV/SOF）治疗的中期结果。
研究纳入114例患者，平均年龄53岁，男性58%，白种人94%，携带IL28B基因非CC型 72%，基因1型91%，初治患者69%，代偿期肝硬化15%，平均eGFR 56 （35–135） mL/min/1.73 m2。根据初治/经治，合并/不合并代偿期肝硬化按1：1随机分组，应用LDV/SOF (90 mg/400 mg)治疗12 / 24周；据HCV基因型，治疗史、是否肝硬化进行分层分析。疗效评估主要终点为SVR12。
结果表明，92 例患者获得SVR4，其中包括1例因治疗4周出现不良事件（AE）而停止治疗。12例（11%）出现严重不良事件（SAE），其中3例与治疗有关，表现为晕厥、肺栓塞、血肌酐升高。最常见AE为头痛（19%）、虚弱（13%）和疲乏（10%）。研究者得出结论：接受肾移植受慢性HCV基因1型或4型感染患者应用LDV/SOF 治疗12周 或24周是安全、高效的，SVR4 为100%，且耐受性良好。治疗12周的数据有待进一步总结报告。
对于肌酐清除率<30 mL/min的基因1b 型非肝硬化慢性丙型肝炎初治患者，推荐ombitasovir（25 mg）/paritapyevir（150 mg）/ritonavir（100 mg），每日1次，联合dasabuvir 250 mg，每日2次方案治疗；基因1a型HCV感染患者，则需再联合RBV（200mg，每日1次）。肾损害严重（CrCI<30 mL/min）患者治疗的安全性及有效性正在临床验证中，治疗应谨慎。血透患者最好选择无IFN、无RBV的DDA方案治疗12或24周。晚期肾病患者应慎用DAA，只在HCV感染严重威胁生命时才考虑应用。
慢性丙型肝炎应用DAA需考虑与其他药物之间的相互作用，以免导致药物在体内积累而发生药物过量等不良反应。DAA与移植后应用的某些免疫抑制剂如他克莫司、环孢素A等存在相互作用，故肾移植患者应避免应用Sofosbuvir和3D方案抗病毒治疗，注意临床监测及随访以确保药物依从性，同时监测不良事件的发生和处方药可能发生的药物间相互作用。随着DAA在临床中的广泛应用，尤其合并其他疾病、器官移植受者和合并HIV感染等人群中的应用，必然涉及到DAA与患者所用其他药物之间是否存在竞争药物代谢酶的问题，需要合理调整剂量以保证安全有效地治疗慢性丙型肝炎和伴发疾病，改善患者预后。
原文链接：M. Colombo, A. Aghemo, L. Liu, et al. Ledipasvir/Sofosbuvir for 12 or 24 Weeks Is Safe and Effective in Kidney Transplant Recipients with Chronic Genotype 1 Or 4 HCV Infection. Abstract number: GS13
专家简介
南月敏，主任医师，二级教授，博士生导师，享受“国务院政府特殊津贴”专家、“河北省省管优秀专家”、“河北省高层次人才帮带专家”，兼任中华医学会肝病学分会副主任委员、中国中西医结合医师协会肝病专家委员会副主任委员、中国民族医药学会肝病学分会/传染病学分会常务理事、中国医疗保健国际交流促进会肝胆专业委员会委员、中华医学生物免疫学会理事会理事、中国肝炎防治基金会第四届理事会专家委员会委员等，从事肝脏疾病、感染病学的临床及教学工作三十余年。获省部级及市厅级课题25项，河北省科技进步奖7项，市厅级科技进步奖9项，发表SCI、中华系列及核心期刊论文150余篇，主编及参编著作10部。