编者按：第33届亚太肝脏研究学会年会（APASL 2024）于2024年3月27～31日在日本京都隆重举行。代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是大会的热门话题之一。MAFLD已成为全球普遍的慢性肝脏疾病，其由代谢障碍引发，是肝硬化、肝衰竭和肝癌发病率激增的主因。近年来，高热量饮食和缺乏运动的生活方式变化，使得MAFLD发病率不断攀升。在大会期间，澳大利亚悉尼大学Westmead医院Jacob George教授与CHESS创始人、东南大学附属中大医院祁小龙教授就MAFLD的流行趋势、诊疗进展及综合管理等进行了深入交流与探讨，《国际肝病》特此报道。
▲Jacob George教授与祁小龙教授
01
亚太地区的MAFLD流行现状及未来趋势？
中国大陆将是负担最重的地区
祁小龙教授：您好，Jacob George教授，很荣幸能与您就MAFLD话题进行交流。我们知道，MAFLD不仅是全球范围内的热门话题，也是APASL会议上的重要议题之一。近年来，MAFLD在全球范围内，尤其是在肝病领域的临床科研及相关人员中，受到了越来越多的关注。能否请您介绍MAFLD在亚太地区的流行情况，并谈谈其发展趋势？
Jacob George教授：非常感谢祁教授的提问。MAFLD患病率的上升与两个因素密切相关：全球范围内超重和肥胖趋势的增加，以及2型糖尿病的流行。值得注意的是，在亚太地区，我们用来定义超重和肥胖的标准与西方国家完全不同。亚洲人在体重较低的情况下就可能出现脂肪肝，这与西方或欧洲人相比有明显差异。另外，亚太地区乃至全球范围内，2型糖尿病的流行也是一个重要问题。
研究表明，亚太地区将成为全球脂肪肝疾病的中心，其中中国大陆将是脂肪肝或MAFLD负担最重的地区，另一个预计患病率较高的国家是印度。近日发表的一篇论文指出，根据现有文献，成人中脂肪肝的患病率约为1/3。但上周印度发布的一项研究显示，印度已有1/2的人患有MAFLD。我预计，随着每年调查的增多，将有高达50%的人患有脂肪肝。此外，2型糖尿病的发病率同样在攀升，而这与超重和肥胖问题的加剧紧密相关。面对这样的趋势，我们将面临沉重的医疗负担。我预测，在不久的将来，我们的诊所将充斥着脂肪肝病患者。
02
亚太地区的MAFLD防控核心措施？
政策引导，各层面协同
祁小龙教授：非常感谢您的分享。您提及了MAFLD的高发病率以及像2型糖尿病这样的高风险患者群体。基于MAFLD现有的管理策略以及您在本国的实际经验，您认为亚太地区各国未来在MAFLD的预防与控制方面应采取哪些核心措施？
Jacob George教授：自上世纪40年代起，我们就已认识到糖尿病与体重之间的关联。然而，尽管西方世界已为此努力了80年，却依然未能有效控制这一问题。更令人担忧的是，亚太地区的发病率仍在不断上升。那么，我们究竟该如何应对呢？理论上，解决方案似乎很简单：锻炼身体、保证充足且高质量的睡眠、坚持健康饮食、维持适当的体重。但遗憾的是，真正做到这些的人却越来越少。我们久坐不动，依赖快餐。由于摄入过多高能量、高热量的食物，我们的体重逐渐上升，糖尿病的患病率也随之攀升。
我认为，要真正解决这个问题，需要政府出台相关政策进行引导。这涉及到从城市规划到运动场所的建设，确保学校将体育活动纳入日常教育之中。此外，在高中和大学阶段，我们还应加强营养教育，让学生了解健康饮食的重要性及其实践方法。只有这样，我们才能真正迈向健康的生活方式，有效预防和控制MAFLD等慢性疾病。这需要政府、学校和社会各界的共同努力和协作。我们两位医生固然可以通过讲座来普及知识，但更为关键的是，我们需要将这些理念真正地融入我们每天的临床实践中，确保每位患者都能从中受益。解决这一问题，需要我们从各个层面协同努力。
祁小龙教授：尽管生活方式调整看似简单，但在实际操作中却极具挑战性。
Jacob George教授：确实，要改变人们的日常习惯，起初需要巨大的决心，而后续的坚持则更为关键。只有当这种改变成为我们生活的一部分时，才算真正成功。这其中的困难，正是政策应当发挥作用的地方。
03
MAFLD药物治疗进展如何？
Resmetirom获批令人振奋，未来2～3年有望见证更多创新药问世
祁小龙教授：在MAFLD的药物治疗领域，Resmetirom的获批无疑是一个里程碑。作为首个上市的MASH新药，它为中国学界带来了极大的鼓舞。您认为这一药物上市后，将对临床实践和科学研究产生怎样的深远影响？
Jacob George教授：该药物在今年3月14日获得FDA的批准，其说明书明确指出应与饮食和锻炼相结合使用。这意味着，我们不能单纯依赖药物，而是需要综合的生活方式干预。研究表明，该药物对中度至重度肝病患者具有显著疗效，有助于改变他们的临床结局。我们通常将肝损伤的程度分为0、1、2、3和4级，其中4级是终末期疾病或肝硬化。这种药物在结合生活方式和锻炼的情况下，被批准用于F2和F3级的患者，它能够有效减轻肝脏炎症，减少纤维化形成，从而保护肝脏功能。
这一药物的出现，不仅令人振奋，更重要的是，它为我们开发更多针对这一病症的有效药物铺平了道路。我预计，在未来的两到三年内，我们将见证更多创新药物的问世，为MAFLD患者带来更好的治疗选择。
04
APASL等顶尖学术组织如何发挥作用？
注重过程连续性，加强多学科协作
祁小龙教授：如您所说，政府在预防和控制MAFLD方面起着至关重要的作用，而生活方式似乎仍然是基础手段。除了药物治疗外，我们还可以通过其他方式取得更好的效果。当然，顶尖学术机构以及中国众多优秀机构都扮演着重要角色。那么，您认为APASL或其他高水平机构在推动MAFLD的预防和控制，以及减轻这一疾病负担方面可以发挥怎样的作用呢？
Jacob George教授：我认为MAFLD与其他大多数肝病的区别之一在于，直到疾病发展到非常晚期，甚至是肝硬化阶段，患者通常都没有症状。这与其他疾病形成鲜明对比，比如肺病或心脏病，它们的症状明显，如呼吸困难或胸痛，会促使患者及时就医。因此，MAFLD可以说是一种完全无症状的疾病。所以，我认为像APASL这样的亚太地区顶尖组织，以及中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会等国家级学会，都有大量工作要做。
我们需要关注的一个重要方面是整个过程的连续性。这涉及到患者、医生和治疗方法。在患者方面，我们需要提高他们对这种疾病无症状特点的认识。我们可以进行检查，因此建议患者来接受检查，了解病情的严重程度。特别是现在，生活方式干预非常重要。虽然有一些可能的药物治疗方法可用，但提高患者的认识同样重要。接下来，我们作为医生需要做的，是真正强调生活方式、饮食和锻炼的重要性。我认为关于减肥的讨论已经很多，但实际上减肥是很难实现的。但每个人都可以做的是锻炼。
我本人所推崇的运动方式主要是散步，无需剧烈运动到筋疲力尽，轻快的步行即可。同时，饮食的质量也至关重要。因此，提高大众对这类疾病的认知，鼓励人们进行疾病筛查，倡导生活方式干预，并寻找对此类疾病有专长的医生进行咨询，这些都是必不可少的步骤。
此外，我认为多学科联合医疗团队在治疗过程中发挥着不可或缺的作用。这包括理疗师、运动生理学家、营养师等专业人员。我们需要采取团队协作的方式，共同应对这一挑战。就像我们关注肝脏健康一样，当面临糖尿病或体重超标等全身性代谢问题时，我们也需要从全身的角度出发，制定综合的治疗方案。
05
非侵入性检测方法应用进展如何？
诊断疾病严重程度，协助精准管理患者
祁小龙教授：鉴于MAFLD的高发病率和我们现有的潜在治疗药物，接下来的挑战在于确定哪些患者是治疗的合适人选或需要生活方式干预。因此，非侵入性检测方法在这方面的应用显得尤为重要。您对此有何看法？
Jacob George教授：如前所述，脂肪肝病或MAFLD在人群中相当普遍，至少1/3，甚至1/2的人可能患有此病。在临床试验中，每位受试者都必须接受肝脏活检。
然而，肝脏活检受限于其技术可行性、风险性以及高昂的费用，因此无法大规模应用于人群筛查。因此，我们需要依赖现有的检测手段来评估肝脏的受损程度。尽管血液检测简单易行，但其准确性并非百分百，无法捕捉所有病例。
除了血液检测外，我们还可以利用FibroScan或iLiverTouch这类仪器来测量肝脏的硬度。当肝脏受损并发生纤维化时，其硬度会显著增加。这些仪器为我们提供了一个非侵入性的评估手段。
结合现有的非侵入性检测手段以及FibroScan或iLiverTouch，我们可以采用两步法来诊断疾病的严重程度。这有助于我们判断患者是否仅需通过生活方式干预即可控制病情，还是需要进一步转诊至专科医生进行药物治疗。通过这种方法，我们能够更精准地管理患者，提高治疗效果。
06
需重点关注哪些MAFLD人群？
首要关注合并2型糖尿病者，其次为瘦型伴代谢危险因素者
祁小龙教授：关于MAFLD，我们之前已经深入探讨了政府在其中的角色。以中国为例，尽管政府在基层医疗层面投入了大量资源来控制2型糖尿病，但MAFLD或其他肝病似乎并未获得同等的重视。那么，在您看来，未来政府在这些方面应如何发挥作用？
Jacob George教授：事实上，中国的情况并非孤例。我曾参与的一项研究涉及对全球约194个国家的MAFLD防控准备情况进行评估，结果令人惊讶：几乎所有国家的得分都低于10%。这表明，无论是中国还是其他国家，政府和决策者对于MAFLD的认知都相当有限。
为了改变这一现状，我们需要倡导者。这些倡导者可以分为三类：首先，患者自身可以成为最直接的倡导者，他们可以向政府或当地代表表达诉求，推动相关政策的制定和实施；其次，资深的学术临床医生也扮演着重要的角色，他们通过学会等专业组织，将最新的研究成果和临床经验传达给政府，为政策制定提供科学依据；最后，公共卫生医师则是连接政府与公众的桥梁，他们通过普及疾病知识，提高公众的认知水平，从而为MAFLD的防控创造更有利的社会环境。
谈到中国的情况，乙肝和丙肝的监测工作做得相当出色，拥有详尽的统计数据，能够清晰展示疫苗接种率和丙肝治愈率等信息。这些成就表明公众对于肝病的认知已有一定基础，主要集中在乙肝和丙肝方面。但实际上，我们还需进一步向政府强调脂肪肝疾病的严重性。我们需要提供脂肪肝的相关数据，让政府明白，及早采取行动可以有效避免未来可能出现的肝硬化和肝癌等沉重负担。这需要我们每个人，无论是患者、资深临床医生还是公共卫生医师，都积极行动起来，共同推动这一进程。虽然倡导工作可能需要几年时间，但只要我们坚持不懈，政府终将会看到并做出积极改变。因此，我们必须做好准备，迎接这一重大转变。
祁小龙教授：确实，目前越来越多的证据表明糖尿病与MAFLD需要共同管理。过去两年，我们一直在努力与政府及相关部门沟通，强调MAFLD的重要性。然而，由于MAFLD的普遍性和严重性，政府在资源分配上可能面临一定困难。因此，我们的首要任务是协助政府更好地管理糖尿病，因为在此之前，他们主要关注的是糖尿病的其他并发症。通过CHESS牵头发起的中国糖尿病肝脏病数字化共管行动计划（CDL），我们可以逐步引导政府关注并重视MAFLD问题，最终为患者的健康福祉作出更大贡献。
Jacob George教授：我们应采取的策略是首先识别和治疗那些面临最高不良结局风险的患者。大量数据已明确显示，在MAFLD群体中，2型糖尿病患者无疑是风险最高的。有趣的是，紧随其后的高风险群体是那些体型偏瘦但患有脂肪肝并伴随2种代谢危险因素的瘦型MAFLD患者。目前，关于不同MAFLD患者群体风险结局的研究已日益增多，这为我们提供了更清晰的认知。
针对2型糖尿病患者这一首要关注群体，中国所采取的有计划的CDL策略非常棒。而瘦型且伴有代谢危险因素的群体，则是我们接下来需要密切关注的重点。当然，超重和肥胖群体的问题同样不容忽视，需要我们逐步解决。虽然问题在不断扩大，但只要我们找到了正确的起点并付诸行动，就一定能取得进展。中国所迈出的这一步，无疑是走向成功的关键。
祁小龙教授：非常感谢您的分享，这次简短的采访让我受益匪浅。Jacob George教授不仅为我们揭示了MAFLD的患病率、非侵入性诊断及治疗方法等方面的全貌，更强调了多方合作在MAFLD治疗和管理中的重要性。建立一个由不同角色组成的社区，共同应对这一挑战，无疑是我们未来工作的重点。再次感谢您的参与，期待未来能有更多机会与您深入交流。
Jacob George教授：感谢祁教授。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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