编者按
代谢相关脂肪性肝病（Metabolic-associated fatty liver disease，MAFLD）被认为是一种遗传易感/表观遗传、胰岛素抵抗和环境因素等引起的代谢功能障碍和炎症相关的以肝细胞脂肪变为病理特征的慢性肝损伤。2020年，国际专家小组以及亚太肝脏研究协会（APASL）在新版指南中将非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）正式更名为MAFLD。时隔两年，我们在MAFLD的应用中仍存在哪些“误区”？MAFLD的临床研究取得了哪些重要进展？在第31届APASL年会上，上海交通大学医学院附属新华医院范建高教授应邀做了两项重要专题报告，分别聚焦“从NAFLD到MAFLD：并非改名这么简单”以及“合并重度肥胖、2型糖尿病的非硬化性非酒精性脂肪性肝炎的药物治疗”。本刊特邀范建高教授针对上述问题进行了深度访谈，现将内容整理成文，以飨读者。
从NAFLD到MAFLD转变的误区
目前，我们在疾病的临床诊断上，在申请国家自然科学基金委等科研项目时，我们还是在用非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）以及非酒精性脂肪性肝炎（NASH）这些传统的术语，以方便开展工作。但是，在发表临床研究、学术论文，以及临床上对患者的脂肪肝等作鉴别诊断时，我们更加重视肥胖、2型糖尿病、代谢心血管危险因素等对于肝脏脂肪沉积、炎症损伤的致病作用，或者说MAFLD更能体现疾病诊治的临床思路，在鉴别诊断时具有重要性。
MALFD从更名到目前，人们更加重视代谢功能障碍在脂肪肝中的作用，更加重视针对脂肪性肝炎源头的治疗，这也是更名之后的进步。但是值得注意的是，NALFD的更名并不只是简单地换个名字，从现有的文献来看，很多人在两个概念上眉毛胡子一把抓，这是一个非常错误的理念。本人在今年APASL年会上也专门强调了这一问题。
从NAFLD到MAFLD，它改变的并不仅仅是命名，原因主要有以下几方面：首先，并非所有的NAFLD都可以把它诊断为MAFLD，二者之间还存在10%左右没有重叠的部分；其次，并非所有的MAFLD的临床表型及其临床转归是相同的，事实上在MAFLD是否合并其他肝病之间，临床转归的差异很大。
MAFLD的临床诊断思路
凭借影像学检查发现弥漫性脂肪肝或者病理学检查示显著的以大泡或者大泡为主的肝细胞脂肪变，只要出现体重超标或肥胖、2型糖尿病或两项及以上代谢心血管危险因素，我们就可以诊断MAFLD。
尽管如此，具体到个体，假如患者有明显的肝炎的临床征象，如转氨酶显著升高，或者说有肝纤维化甚至肝硬化，我们强调的是要做加法，也就是说要排除是否合并存在乙型肝炎、酒精滥用、药物相关性的肝脏损害，以及其他原因导致的脂肪肝（例如肝豆状核变性）。
代谢功能障碍促进MAFLD进展性肝纤维化
与NAFLD相比，MAFLD患者往往有更严重的肝脏的炎症损害，甚至进展性肝纤维化；往往有更高的心血管疾病以及心血管事件的发病风险，所以代谢相关脂肪性肝病这样的一个疾病诊断，就让我们去重视代谢相关的多器官表现，而不仅仅是局限于肝脏。
对于肥胖的MAFLD患者，体重指数越高，其肝脏损害越重；对于合并糖尿病的MAFLD患者，如果血糖控制不好，其进展为肝纤维化、肝硬化、肝癌的风险也将大大增加。综上所述，代谢功能障碍的程度与MAFLD肝脏损伤的程度之间具有因果关联。
MAFLD的临床治疗策略
对于MAFLD同时合并重度肥胖、2型糖尿病的患者，研究发现脂肪性肝炎的比例高达40%以上，进展肝纤维化和肝硬化20%以上。这要求我们要重视该类患者的肝硬化、肝癌以及脂肪性肝炎的评估筛查。脂肪性肝炎的临床表现为转氨酶增高、肝脏弹性增加，或者肝活检证实有肝脏的炎症损伤。
对于该类患者，一方面要强调通过改变生活方式减肥，另一方面要通过药物有效地减少体脂尤其是腹部内脏的脂肪含量，有效地改善胰岛素抵抗，控制血糖、血脂和血压，以及应用抗炎、保肝等药物治疗；而不是首先想到通过外科腹腔镜减肥手术来解决问题。
代谢手术有严格的适应证。截至目前，国际上仅推荐对于采取以上内科治疗仍不能有效控制患者代谢紊乱时，可以考虑腹腔镜或者内窥镜下的代谢手术。究其原因，首先，如果患者不改变生活方式，对代谢治疗相关药物没有足够认识，内科治疗的配合度不够，尽管做了代谢手术，患者的病情终将复发。其次，代谢手术具有一些并发症，从远期来看，对营养要素或者微量元素、维生素矿物质的吸收可能有一定的影响。
MAFLD新药研究进展
近几年，关于MAFLD新药研究成果，最大的亮点来自于“能量稳态”的调节药物，目前来说，能够导致能量负平衡（减重）的这类药物是最具临床应用情景的，也是最为有效的。例如，GLP-1受体激动剂利拉鲁肽，它作为一个有减肥及心血管保护作用的降血糖药物，对于NASH及其伴有的肝纤维化同样有好的治疗获益；其次为泛过氧化物酶体增殖物激活受体（PPARs）激动剂，结果都显示出可以改善胰岛素抵抗、改善脂代谢紊乱，以及对转氨酶升高等有很好的治疗作用；此外，还有甲状腺素受体激动剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂都有增加代谢、减少体重的作用。其次，是能够影响胆汁酸代谢的一类药物，它们通过调节肠道菌群、胆汁酸代谢也能获得一定的治疗效果。相反，传统聚焦于肝脏炎症损伤，肝细胞凋亡、星状细胞的活化、肝纤维化的这些药物，在MAFLD临床治疗中的疗效相对有限。
总结
MAFLD的新定义不仅仅是名称的改变，FLD患者需要重新分类，并仔细探讨其临床特征和结果。旧的术语“NAFLD”过分强调酒精，而低估了代谢危险因素在该疾病中的重要性。将NAFLD更名为MAFLD可提高患者、初级保健提供者和其他专业医生对该疾病的认识。治疗方面，对患有NASH的病态肥胖和糖尿病患者的管理应从强化生活方式调整开始，10%-15%的减肥对糖尿病和NASH都有效，但很难实现和维持。目前，SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂是治疗T2DM合并肥胖和NAFLD最有前途的药物。等待更多关于NASH肥胖患者减肥手术安全性和有效性的数据。
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