编者按
亚太肝脏研究学会（APASL）为亚太地区最具影响力的肝脏领域学术交流平台。2022年第31届APASL年会于韩国首尔以线上结合线下的形式顺利召开，肝脏疾病前沿疗法和最新进展在本次年会中得到了充分展示。肝细胞癌（HCC）介入和内放射两种传统治方法的强强联合治疗方案——钇90微球选择性内放射疗法（SIRT）的最新研究成果（大会摘要号：L-OP-1255）作为“Late-breaking Abstracts”在本届APASL会议上报告。《国际肝病》特邀北京清华长庚医院肝胆胰中心介入科张琳教授，就钇90微球SIRT在肝细胞癌应用的热点和难点做详细解读。
研究目标
由于残肝体积不足而无法进行手术切除的局部进展期（BCLC A期除外，包含合并PVT 但无肝外转移）HCC患者，可能通过钇90微球SIRT实现降期（该方法现为美国FDA批准的HCC独立标准治疗），并最终进行HCC手术切除。研究者假设降期切除的HCC患者在总生存期（OS）和无复发生存期（RFS）方面的有效性优于仅接受手术切除的局部进展期HCC患者，并且其生存结果与接受手术切除的早期HCC患者等效。
研究方法
本研究回顾性搜集2000年1月1日至2019年12月31日期间接受手术切除的所有HCC患者资料，并进一步分析进行钇90微球SIRT降期治疗并接受手术切除的局部进展期HCC患者。通过Kaplan Meier方法计算早期、局部进展期手术切除和降期后再手术切除HCC患者的OS和RFS，并使用Log-rank进行统计学检验。
研究结果
共有1141例HCC患者接受手术切除治疗，其中875例行先期切除（473例早期，402 例局部进展期），23例局部进展期HCC患者在切除术前接受钇90微球SIRT降期治疗。接受切除术前应用钇90微球SIRT降期的局部进展期 HCC 患者OS和RFS显著优于仅接受先期切除的局部进展期HCC患者：5年OS率分别为69.0% vs. 47.5%（P=0.048）；5年RFS率分别为53.5% vs. 27.0%（P=0.047），并与早期HCC术后的远期疗效相似，二者5年OS率和RFS率的差异无统计学意义（5年OS率：69.0% vs. 62.6%，P=0.475；5年RFS率：53.5% vs. 39.0%，P=0.736），详见图1。
图1. 降期后再手术切除，早期、局部进展期手术切除HCC患者的5年OS率结果
研究结论
钇90微球SIRT不仅可使局部进展期HCC实现降期并达到手术切除标准，并且产生的肿瘤生物学改善有利于HCC患者获得更好的生存预后。一项以SIRT作为局部进展期HCC新辅助治疗的随机对照研究可能会改变当前的临床实践。
专家点评
本届APASL年会报道的钇90微球用于局部进展不可切除HCC降期转化治疗的5年OS和RFS结果令人惊艳，不仅显著优效于仅行局部手术切除的患者，甚至较早期HCC手术治疗的OS疗效更佳（5年OS率：69.0% vs 62.6%）。本研究结果充分证明经钇90微球SIRT降期治疗成功后再行手术切除，可显著提升局部进展不可手术切除HCC患者的长期生存。
当前HCC治疗领域百花齐放，以外科手术切除、消融、肝移植为代表的根治治疗手段均取得了长足进步。而钇90微球SIRT作为介入和内照射治疗的强强联合的“精准核弹”技术，虽然刚进入国内，但在国外的应用跨度已接近20年，治疗有效性和安全性均已得到广泛认可。我国大部分HCC患者初诊即中晚期，因此钇90微球SIRT的降期转化治疗将会在中国HCC患者人群中发挥重要作用——将使更多中晚期不可切除或局部进展不可切除的患者，通过降期转化治疗获得手术根治机会。
中国首例特许准入钇90树脂微球的临床治疗体会分享
张琳教授：钇90微球SIRT技术看似类似于经导管动脉化疗栓塞（TACE），但操作要求远高于普通TACE技术，因此不能以当前传统TACE技术标准去对待钇90微球SIRT操作。
①术前评估方面，钇90微球SIRT在术前增强CT/MRI、肝功能、体能状态评估中，较传统TACE标准更严格、更全面。②与传统TACE不同，钇90微球SIRT在治疗前必须行99Tcm-MAA模拟介入手术评估，用于计算拟注入钇90微球的放射性活度，并初步评估其有效性和安全性。
③不同于传统TACE技术的介入医师经验依赖性，钇90微球SIRT有国际统一标准化的治疗流程，并且拟注入钇90微球剂量也是通过严格计算所得。
④手术操作过程中，在99Tcm-MAA评估和钇90微球注射过程中，要求介入医师做到“零失误”，介入操作要做到更精准、更轻柔，防止痉挛、夹层等血管并发症，避免手术失败或钇90微球泄漏等辐射事故发生。
⑤术后随访，钇90微球SIRT随访与TACE类似，随访内容包括影像学、肝肾功能、肿瘤标志物等指标。钇90微球介入治疗次数限定在1~2次，随访时间在术后1~3个月，疗效稳定期在3~6个月。
我院董家鸿院士团队联合海南博鳌超级医院、海南省肿瘤医院等多家单位于2021年9月28日成功完成了中国首例特许准入钇90树脂微球治疗手术。首例患者在术后多次随访过程中，结果令人满意，不仅无明显不良反应和并发症，而且实现快速降期转化，根治性手术切除也由董家鸿院士亲自完成，使患者实现了肝癌根治。
钇90微球SIRT——HCC降期转化新突破
张琳教授：在HCC降期转化方面，如此次APASL大会报道的结果，钇90作为单独的降期转化治疗手段，已实现良好的降期转化治疗效果。钇90微球SIRT在肿瘤局部降期转化方面，效能可能是最强。
在联合降期转化方面，①钇90微球SIRT与免疫检查点抑制剂单抗、双抗的联合应用，未来发展潜力巨大：一方面免疫治疗在中晚期HCC患者中已有确切的整体疗效，另一方面从机制而言，钇90微球SIRT与免疫检查点抑制剂也可谓强强联合，钇90微球SIRT作为局部治疗手段，可以更好保留肿瘤细胞特异性抗原，更好地激活体内免疫系统。②在钇90微球SIRT与靶向药物联用方面，抗血管靶向治疗由于其具有促进肿瘤血管正常化的作用，在降低HCC肿瘤负荷的同时，进一步降低肝肺分流的风险，从而有利于钇90微球的治疗桥接，使更多患者适合钇90微球治疗。③从肝癌综合治疗策略角度出发，免疫、靶向、钇90微球的序贯治疗，将可能成为重要的降期转化治疗方案。
钇90微球SIRT治疗HCC原理及安全性初探
张琳教授：钇放射性核素结合到特殊的载体（树脂微球、玻璃微球等）并制成微小颗粒，通过超选择性动脉插管的方法将载有钇放射性核素的颗粒注入肿瘤血管，放射性微球因无法通过肿瘤的毛细血管床而聚集在肿瘤组织，高辐射剂量的β-射线使局部区域剂量高达100～150 Gy，治疗肿瘤的机制是利用核素衰变过程中释放的射线所产生的电离辐射效应，使组织细胞内的脱氧核糖核酸受损，最终导致细胞死亡，不存在种族敏感性因素。对肿瘤组织产生强大的杀伤作用，射线在肿瘤内的穿透能力仅有2.5 mm，故对正常肝脏组织的损伤非常小。钇90微球半衰期64.2小时较短，为临床实践带来更可靠的安全性。
对接受钇90微球SIRT治疗的患者家属而言，建议患者1周内不与其他人同睡一张床，也不可与儿童或孕妇近距离接触。1周内每次与他人的近距离接触不超过半小时，若接触时间延长，建议与其他人保持2米以上的距离。患者在接受钇90微球SIRT治疗1周后对正常生活、乘坐公共交通工具均无影响。我们对首例接受钇90微球SIRT治疗患者的辐射情况进行了全程检测，总体而言，钇90微球SIRT治疗安全可靠。
清华长庚医院HCC降期转化治疗经验分享
张琳教授：清华长庚医院在董家鸿院士的带领下，将多学科综合治疗作为肝癌降期转化的重要组成部分，同时将TACE、肝动脉灌注化疗、消融、外放疗以及钇90微球等局部治疗作为降期转化的主要手段。在系统性治疗方面，我们通过联合靶免、联合双免等治疗策略，让更多无法手术切除的中晚期肝癌患者，得到根治治疗机会。随着钇90微球SIRT技术在我院的落地，首例患者在接受钇90微球SIRT后3~4个月顺利进行手术切除。而钇90微球作为重要的局部治疗手段，将与更多的靶免、双免及全身化疗进行联合，发挥其强大降期转化能力，造福更多中晚期肝癌患者，使他们获得高质量的长期生存的机会。
专家简介
张琳
北京清华长庚医院肝胆胰中心介入科副主任医师、肝胆外科博士、副教授
中国医师协会介入分会全国委员
中国医师协会介入分会数字智能化介入诊疗专委会副主委
中国临床肿瘤学会（CSCO）放射介入治疗专家委员会常委
世界华人肿瘤医师协会微创介入专业委员会常委兼秘书长
亚太门静脉高压联盟（APPHA）秘书长
中国门静脉高压联盟秘书长
中国人体健康科技促进会门静脉高压专业委员会秘书长
中国研究型医院协会出血专业委员会常委
中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤微创专业委员会委员
中国研究型医院学会介入医学专委会委员
中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会门静脉高压专家委员会常委
北京健康促进会门静脉高压多学科专家委员会常委
北京市医学会介入医学分会委员