2021年第30届亚太肝病研究学会（APASL）年会于近日顺利召开！本次年会中的一大亮点是提前预告了HBV再激活指南的修订要点内容，为学界同道在HBV方面的继续研究提供了新的指导方向。本期《国际肝病》对该指南修订建议进行了整理报道，并在会后邀请到该指南修订者之一——中国香港中文大学黄丽虹教授对该指南的修订背景及过程、要点内容及意义等进行了介绍。
指南修订背景及过程
黄丽虹教授表示，既往患者在接受化疗或免疫抑制剂治疗后可能出现HBV再激活，引起严重后果甚至可能致命。随着疾病的发生发展，目前临床上对于HBV再激活还没有新的更为清晰的定义，因此，修订该指南也是为了给临床医生提供新的数据支持以应对不同情况下HBV的再激活。
在2019年11月美国肝病研究学会（AASLD）年会上，来自亚太地区不同国家/地区的专家围绕HBV再激活指南的修订方向首次进行了讨论，同时在会后对相关的最新文献进行了筛选，并在筛选过程中基于对预防HBV再激活的抗病毒药物的选择等问题进行了讨论，“这是我们在2020年的主要工作。”黄丽虹教授说道。而由于新冠疫情影响，对于该指南的沟通讨论主要以邮件或是线上会议的形式展开。在本届APASL年会召开之前，指南修订小组对部分参与者提出的新的指南修订建议也进行了讨论。目前，指南修订的大方向有80%~90%可以确定，接下来将着手进行HBV再激活2021指南的撰写。
指南要点内容解读
临床上HBV再激活的主要危险因素取决于乙型肝炎病毒是否活跃，是否存在高病毒载量。使用免疫抑制剂治疗或是采用糖皮质激素联合化疗等方式治疗、以及剂量大、治疗疗程长等，可能会增加HBV的再激活率。这类患者也是HBV再激活的高危患者人群。
对于HBV再激活的预防和管理，目前的策略是：对于HBsAg阳性患者，在其进行免疫抑制剂治疗或化疗前进行抗病毒治疗；对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞的单克隆抗体）治疗时，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。此外，在不能预测使用新化疗药及免疫治疗药物风险的情况下，可先进行抗病毒治疗。
该指南较为全面地覆盖了HBV再激活的相关内容，如HBV再激活的标准定义、疾病发生率、风险因素、疾病机理等，此外，该指南还添加了基于疾病风险及用药安全等的高质量的临床研究及相关数据，以作为该指南修订的证据支持。
指南修订意义解读
基于既往的研究经验，目前临床上对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者均需常规筛查HBsAg；此外，经筛查后HBsAg呈现阴性，则还需检查抗-HBc等是否为阳性，以了解患者既往是否存在HBV感染，但一些临床医生常常会忽略对HBsAg的筛查以及在HBsAg表现为阴性时没有进行进一步的检查。该指南的修订将给临床医生在HBV疾病筛查和治疗方面提供指导与建议。此外，在HBV的抗病毒治疗方面，HBsAg阳性患者是明确人选，但对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，如何更好地选择药物治疗，该指南中也会提到。
目前HBV在亚太地区流行率还是偏高，很多患者自身没有乙型肝炎，但是既往曾被接触感染过，这类患者若使用特定的免疫治疗，可能也会导致HBV再激活。该指南的修订将会提供给临床医生关于HBV再激活的临床检查、治疗用药及用药时机选择等的建议。
2021 HBV再激活指南（草案）修订要点
年会上公布的HBV再激活指南的修订要点主要围绕HBV再激活定义、筛查人群、筛查项目、疾病管理及肝功能检查展开。
1. HBV再激活定义
a.慢性HBV感染（HBsAg +）的加重
●相对于基线水平，≥2log HBV DNA水平
[评分：证据__II-2___推荐__1___]
●基线时检测不到HBV DNA者，检测其HBV DNA水平＞100 IU/mL
[评分：证据__II-2___推荐__1___]
b.开始免疫抑制治疗后，既往HBV感染（HBsAg阴性，抗-HBc阳性）再激活
●HBsAg血清学转换逆转，HBsAg阴性变为HBsAg阳性
[评分：证据__II-2___推荐__1___]
●在没有HBsAg的情况下出现HBV DNA，HBV DNA检测不到变为HBV DNA可检测到
[评分：证据__II-2___推荐__1___]
2. 筛查人群
所有计划接受免疫抑制治疗的患者均应接受筛查
[评分：证据__II-1___推荐__1___]
3. 筛查项目
a. 筛查应包括HBsAg，抗HBs和抗HBc
[评分：证据__II-2___推荐__1___]
b. 对于HBsAg阳性患者，应考虑进行定量HBsAg和HBV DNA检测
[评分：证据__II-2___推荐__1___]
c. 所有HBsAg阳性和HBsAg阴性但HBcAg阳性患者应由肝病专家评估肝纤维化程度
[评分：证据__III___推荐__2___]
4. 疾病管理
a. 对下列患者强制性实行预防性核苷（酸）类似物（NUC）治疗以挽救患者生命：
●高危组所有HBsAg阳性或HBsAg阴性但抗HBc阳性患者
[评分：证据__I___推荐__1___]
●中危组所有HBsAg阳性和抗HBc阳性且伴有晚期肝纤维化或肝硬化患者
[评分：证据__II-2___推荐__1___]
b. 首选NUC包括恩替卡韦、替诺福韦和丙酚替诺福韦(TAF)
[评分：证据__I___推荐__1___]
c. 免疫抑制治疗结束后6个月应考虑终止NUC治疗：
●适用于HBsAg阳性、无晚期肝纤维化或肝硬化患者
[评分：证据__II-1___推荐__1___]
●适用于NUC治疗前HBV DNA水平低（＜2000 IU/mL）的HBsAg阳性患者
[评分：证据__II-1___推荐__1___]
●适用于HBsAg阴性但抗HBc阳性患者
[评分：证据__II-2___推荐__1___]
5. 肝功能检查*应每12周检查一次
（*肝功能检查包括ALT、AST、胆红素、白蛋白、球蛋白）
a. 中危组HBsAg阴性但抗HBc阳性且无晚期肝纤维化或肝硬化患者
[评分：证据__II-2___推荐__1___]
b. 低危组HBsAg阳性或HBsAg阴性但抗HBc阳性且无晚期肝纤维化或肝硬化患者
[评分：证据__II-2___推荐__2___]
c. 若ALT＞2×基线，则检查HBsAg和HBV DNA，并采用NUCs治疗患者HBsAg血清逆转和/或HBV DNA可检测
[评分：证据__II-2___推荐__1___]
（来源：《国际肝病》编辑部）