清除HBV DNA、清除HBsAg、清除cccDNA，甚至清除整合片段？随着对乙肝认识的深入和科技水平的提高，我们对乙肝治疗的目标也在一步步提高，逐渐向彻底根除病毒，治愈HBV感染靠近。当前对乙肝治愈有哪些新的认识，对付cccDNA这一乙肝治疗“老大难”的手段有了哪些进展？请听著名肝病学家、美国斯坦福医学中心Robert Gish博士怎么说。

 

《国际肝病》：清除包括整合到宿主基因中的HBV DNA片段在内的所有病毒的“无菌性”治愈有意义吗？当前对乙肝治愈的认识有哪些进展？

 

Gish博士：实现乙型肝炎治愈，从现实角度和分子基础角度上讲，难度都不小。治愈指没有感染、没有任何病毒成分残留。当前，乙型肝炎治愈是不可能的。HBsAg清除的患者，我们称之为“功能治愈”。这在现有医疗手段（核苷和核苷酸类似物以及干扰素）下就非常困难，概率10%~20%。但有一个疑问，“HBsAg从哪里来？”最近Arrowhead发表于Science Translational Medicine的一篇文章显示，整合到人体基因组中的HBV基因可表达HBsAg并分泌到细胞外。这些HBsAg并非来自病毒和cccDNA，即便清除了含有cccDNA的肝细胞，整合的病毒基因仍可持续表达HBsAg。

 

因此如果要取得清除所有HBsAg成分的治愈，我们就需要将肝细胞中整合的病毒基因片段也移除。简言之，乙肝治愈有功能治愈，可见于30%~40%的患者；无菌性治愈，清除所有cccDNA；以及“超级”无菌性治愈，清除整合片段。

 

《国际肝病》：HBV共价闭合环状DNA（cccDNA）是非常重要的治疗靶点。现在认为我们不仅可以尝试清除cccDNA，还可以尝试使其沉默或灭活。当前有哪些新药成绩较好？

 

Gish博士：cccDNA是病毒复制的中间体，编码HBV的所有基因。所有的前基因组RNA均来自cccDNA。cccDNA非常复杂，以紧密缠绕、松散或部分缠绕的形式存在于肝细胞核内。减少cccDNA的方法有间接法：例如通过干扰素或衣壳抑制剂（衣壳为cccDNA补充自身所需）；以及直接法：在细胞核内直接攻击cccDNA，如内切酶或更高级的手段，锌指核酸酶（ZFN）、转录激活因子样效应物核酸酶（TALENs）和CRISPR/Cas-9等。有了这些手段，只要我们有正确的靶点，并且确定不会产生脱靶副作用，我们就能够剪切、剪接和破坏cccDNA并且最终清除所有的cccDNA。

 

《国际肝病》：在设计cccDNA新药临床试验时，您觉得应选择哪些患者，采取哪些指标作为治疗终点？

 

Gish博士：直接靶向于cccDNA的药物，如利用CRISPR-Cas9的药物离我们还有三五年。间接靶向cccDNA的药物现在就有，因为当下进入II期和III期研究的所有不同药物都对cccDNA水平有一定影响。对于cccDNA，最佳的间接或替代指标是核心抗体。当清除了cccDNA，阻止核心抗原和核心相关抗原的产生，我相信核心抗体的滴度会下降。所以未来当HBsAg清除、DNA清除、cccDNA清除之后，核心抗体也会消失。