在第27届亚太肝病学会年会（APASL2018）上，来自我国香港中文大学医学院的黄炜燊教授发表专题演讲，介绍了如何利用无创手段评估非酒精性脂肪性肝病患者的肝内脂肪含量和炎症。报告内容整理如下。
概述
如果影像学检查提示脂肪肝，并且除外其他肝病病因，即可以作出非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的诊断。接下来，需要对NAFLD的严重度、其他代谢因素以及心血管疾病的风险进行评估。诊断肝脏脂肪变性本身的预后价值有限，需要进一步对患者是否存在非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和肝纤维化进行评估。NASH为目前进行药物治疗的指征，对其诊断需要通过肝活检，而诊断肝纤维化的预后意义最大，近年来，对肝纤维化无创性检测的研究进展较快。
肝脂肪变的诊断和评估
1. 肝脂肪变的影像学评估
超声
NAFLD的超声表现为肝脏近场回声增强（“明亮肝”），远场回声减弱，肝内管道结构显示不清。如果患者的肝细胞脂肪变＞33%，应用超声和CT诊断NAFLD的灵敏度分别为100%和93%，但是，超声诊断的灵敏度可能受到肥胖以及肝内脂肪分布不均匀的影响。
瞬时弹性成像
应用瞬时弹性成像（FibroScan）技术，可以同时进行受控衰减参数（CAP）检测和肝脏硬度测定（LSM），其中，检测超声衰减的CAP可以反映肝脂肪变程度，而检测剪切波速的LSM可以反映肝纤维化程度。
一项荟萃分析纳入19项研究，对CAP用于区别肝脂肪变分级（S0-S3）的性能进行评估，最终分析包括2735例患者，20%为NAFLD/NASH。分别以248、268和280 dB/m作为CAP的最佳切点值时，用于区别S0对比S1-S3、S0-S1对比S2-S3以及S0-S2对比S3的受试者工作特征曲线下面积（AUROC）分别为0.82、0.87和0.88，灵敏度分别为69%、77%和88%，特异度分别为82%、81%和78%。
一项大型研究从法国、意大利和我国香港的三家中心纳入不同病因的754例肝病患者，进行肝活检和瞬时弹性成像检测，结果表明，基于四分位数间距（IQR）的CAP检测值变化性可以反映诊断脂肪肝的准确度：在包括年龄<60岁、不同性别、BMI<30或≥30 kg/m2、胆红素水平<50 μmol/L、ALT水平<300 IU/L等不同的亚组患者中，如果IQR≥40 dB/m，CAP对于诊断脂肪肝的准确性显著降低。
另外一项研究表明，CAP并不能预测患者发生肝细胞癌（HCC）或肝脏失代偿等肝脏相关事件的风险，而LSM则可以预测肝脏相关事件的发生风险，LSM≥10.0 kPa患者的肝脏相关事件累积发生率显著高于LSM<10.0 kPa者。
基于磁共振成像的技术
基于磁共振成像（MRI）技术评估肝脂肪变的重复性良好，不受肥胖影响，然而，费用较高，可用性有限。有研究表明，应用MRI估算和磁共振波谱分析仪（MRS）检测质子密度脂肪分数（PDFF）的相关性良好，可用于动态观察NAFLD患者的肝脏脂肪定量变化。
NAFLD患者往往合并其他代谢异常。一项研究纳入352例患者，进行肝活检、MRS和葡萄糖钳夹技术检测，结果表明，当MRS检测的肝内甘油三酯含量（IHTG）>6%时，可以充分证实患者发生骨骼肌胰岛素抵抗、高甘油三脂血症和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低，该项研究结果支持应用5.5%作为IHTG的常规切点值。
2. 脂肪肝预测模型
常用的脂肪肝预测模型包括脂肪肝指数、NAFLD肝脏脂肪评分和SteatoTest 等。最近一项研究纳入922例通过质子MRS分析诊断为NAFLD的社区参与者，建立的机器学习模型未应用人体测量学数据，用于预测NAFLD的灵敏度和特异度分别高达92%和90%。
NASH的无创诊断和评估
NASH的生物标志物检测
应用脂肪因子和反映凋亡、氧化应激、炎症、细胞外基质成分等的系列生物标志物，以及联合应用上述标志物建立的评分指数，可以对NAFLD的严重度进行评估。
肝脏损伤时，作为细胞死亡标志物的角蛋白-18及其片段释放入血增加。一项荟萃分析表明，血清角蛋白-18片段用于诊断NASH的合并灵敏度和特异性分别为66%和82%。一项研究对NASH临床研究网络中648例参与者进行分析表明，血浆活化纤溶酶原激活物抑制剂-1（aPAI-1）升高与NASH显著相关。
NASH的影像学评估
有研究表明，钆塞酸增强的MRI可用于NASH和单纯肝脂肪变的鉴别诊断，与单纯肝脂肪变患者相比，NASH患者的轧塞酸相对增强显著降低。在不同NAFLD状态的患者中，31P-MRS显示不同的生化变化，对诊断NASH具有较高的准确性。
应用瞬时弹性成像技术检测LSM，可以反映NAFLD患者的肝纤维化程度。基于MR弹性成像的肝脏硬度值检测，也有助于检出NAFLD患者中的NASH和肝纤维化。
总结：黄教授表示，NAFLD的评估要包括三个部分，脂肪含量、炎症和纤维化，各自需要采取不同的方法。B超是最重要也是最常用的脂肪含量评估方法，其他更准确的方法有检测CAP和基于MR的影像学检查。炎症的评估目前还比较困难，一般还需要做肝活检，才能诊断NASH。当前研究最多的NASH标志物为CK-18，但诊断准确度不高。判断脂肪肝严重程度的最重要指标是纤维化程度，相关无创检测手段已经相对成熟。
