在第26届亚太肝病学会年会（APASL）上，《国际肝病》邀请了大会主席侯金林教授、贾继东教授、段钟平教授、窦晓光教授、谢青教授、张欣欣教授、尚佳教授、王宇明教授、唐红教授和韩英教授，讨论初治、经治和特殊人群慢乙肝患者的最佳管理策略，帮助临床工作者“行动起来，治愈肝病”，为中国“消除”慢乙肝威胁贡献力量。本期介绍如何争取实现母婴“零”传播。
在世界卫生大会提出的消除肝炎主要危害的战略计划中，阻断HBV的母婴传播是至关重要的一环。乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）的应用有效地减少了HBV垂直传播风险。根据2014年中国疾病控制中心（CDC）的数据，我国1～4岁人群的HBsAg检出率已经下降为0.32%。除进一步做好乙肝疫苗接种的宣传和实施工作，“考虑到中国乙肝人口基数比较大，生育年龄人群的乙肝病毒携带率高于总人群，因此要实现母婴‘零’传播，给下一代一个没有乙肝的未来，我们还需要做很多工作”，侯金林教授指出。
HBV感染孕妇妊娠期抗病毒治疗的意义
根据流行病学调查资料，我国育龄期女性的HBV感染率约为4%。据王宇明教授介绍，我国HBV感染的孕妇年纪相对较轻，妊娠前多数处于免疫耐受期，病毒载量较高，此时发生母婴传播的风险较高。统计资料显示，母亲病毒载量较高时，即使新生儿接受常规的HBV疫苗接种联合HBIG注射，发生HBV垂直传播的风险仍可达15%。
谢青教授指出，通过母婴传播感染HBV的人群90%以上可能发展为慢性。近年有一些相关研究显示，妊娠患者血清HBV DNA高载量是母婴传播的高危因素之一，“在妊娠中后期进行预防性抗病毒治疗，可以使母婴垂直传播率降至最低，甚至达到零传播。当然，在此基础上，还需要加强新生儿乙肝疫苗标准化免疫接种”。
此外，王宇明教授还指出，尽管部分孕妇妊娠前为免疫耐受期，但妊娠时机体进入“免疫敏感”状态，容易出现HBV活化及肝脏炎症，这个人群发生纤维化或重症化的速度较一般情况可能更快。因此，及时的抗病毒治疗非常必要。
随着二胎政策的实施，目前有不少年纪较大的且伴有慢性乙型肝炎的女性有再妊娠意愿，这类患者有一定的肝病基础，再妊娠有一定风险。王教授提醒肝病科医生，“要准确评估患者肝病基础及妊娠风险，在妊娠全程中采取必要的措施确保孕妇及胎儿的安全。首要仍是抗病毒治疗，要从源头控制HBV。”
HBV感染孕妇妊娠期抗病毒治疗的时机和适应证
当前AASLD、EASL和APASL三大学会指南和我国指南对HBV感染的育龄期妇女妊娠前后的抗病毒治疗管理都有明确的推荐。我国指南相关推荐意见见表1。
表1. 我国2015年版慢性乙型肝炎防治指南中对妊娠人群的管理推荐
■推荐意见18：妊娠期间乙型肝炎发作患者，ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF或LDT抗病毒治疗（A1）。
■推荐意见19：对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用IFN-α治疗，建议终止妊娠（B2）。若应用的是妊娠B级药物（LDT或TDF）或LAM，治疗可继续；若应用的是ETV和ADV，需换用TDF或LDT继续治疗，可以继续妊娠（A1）。
■推荐意见20：为进一步减少HBV母婴传播，免疫耐受期妊娠中后期HBV DNA载量＞ 2 × 106IU/ml，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第24～28周开始给予TDF、LDT或LAM，建议于产后停药，停药后可以母乳喂养（B1）。
哪些人群需要抗病毒治疗
概括来讲，妊娠期乙型肝炎活动的孕妇，建议按照一般人群的治疗适应证，选用妊娠B类药物积极抗病毒治疗，不过要注意应与患者进行充分的沟通和权衡利弊。如WHO指南推荐，HBV单独感染的孕妇的抗病毒治疗指征同其他成年人，推荐使用替诺福韦酯。
处于免疫耐受期的HBV感染孕妇，如果病毒载量高，可在妊娠中后期选择妊娠B类药物进行预防性抗病毒治疗。
高病毒载量的定义
在定义高病毒载量方面，AASLD指南建议HBV DNA高于2×105 IU/mL时启动治疗，除此之外的大部分指南建议阈值在106 IU/mL以上，我国指南推荐阈值为2×106IU/mL。谢青教授提醒医生除参考指南推荐外，综合考虑孕妇的妊娠情况。“如果是第一胎免疫接种失败、高病毒载量但其HBV DNA水平未达到指南建议阈值，应综合评估决定是否启动预防性抗病毒治疗。王宇明教授也建议，有学者认为，随着母亲体重增加及体液增多，HBV DNA可能出现反常降低，而且不同诊断方法检测得出的结果不同，因此如果是HBeAg阳性孕妇，可考虑更低的HBV DNA水平阈值，如104IU/mL。
治疗时间
乙型肝炎发作时的抗病毒治疗可在妊娠的任意阶段进行。免疫耐受期孕妇预防性抗病毒治疗建议在妊娠中后期（24周~28周开始）进行治疗。
HBV感染孕妇妊娠期抗病毒治疗的药物选择
专家们一致表示，妊娠期间的抗病毒治疗方案选择需要兼顾母亲和胎儿的安全性以及HBV感染的危害，因此应综合评估，选择最安全最有效的治疗方案。我国指南推荐的药物顺序依次是：替诺福韦酯、替比夫定和拉米夫定。
谢青教授介绍，“这些药物已经积累了较多的循证医学证据，医生或患者都无需担心其对胎儿的影响，疗效和安全性都值得信赖。”而其他非B类口服药物不推荐使用，长效干扰素禁用于妊娠妇女。
2016年《新英格兰医学杂志》发表了由美国纽约大学医学院潘启安教授和我国首都医科大学北京佑安医院段钟平教授牵头完成的一项前瞻性研究。研究显示，HBeAg阳性、HBV DNA>2×105IU/mL的孕妇在妊娠晚期接受替诺福韦酯治疗，与接受常规预防策略、未接受抗病毒治疗者相比，HBV母婴传播率显著降低，意向性治疗分析为5% vs.18%(P=0.007),经per-protocol分析，母婴传播率为0 vs.7%(P=0.01)。研究表明TDF在妊娠30～32周至产后4周治疗的安全性良好，婴儿的出生缺陷率与对照组相似。该方案阻断HBV母婴传播的有效性和安全性都得到了充分的证实。这一研究对中国HBV感染孕妇的妊娠期管理有非常重要的意义。
HBV感染孕妇妊娠期抗病毒治疗的停药
据谢青教授介绍，如果患者由于慢性乙型肝炎活动或妊娠期间肝炎发作，接受了抗病毒治疗，分娩后应继续按照指南推荐继续规范抗病毒治疗，并遵循指南推荐的停药标准。
如果患者是由于高病毒载量在妊娠中后期接受了预防性抗病毒治疗，由于极少数患者可能在分娩后出现肝炎活动，故建议在分娩后4周考虑停药。但停药后仍要密切监测肝功能、乙肝病毒血清学指标及HBV DNA。
成绩与结语
作为中国肝炎防治基金会“母婴零传播”计划中的首批示范基地之一，盛京医院通过设立诊疗中心和乙肝母婴阻断特色门诊、建立智能手机应用程序远程管理平台、定期培训医生和患者及家属等、加强孕期检查等一系列举措，已经取得了喜人的成绩。
“首先，绝大多数医生都已经认识到母婴阻断的重要性，绝大多数孕妇也能够接受抗病毒治疗和预防性抗病毒治疗；其次，药物的安全性越来越高；最后，替诺福韦降价后价格很便宜，一个月500元左右，预防性抗病毒治疗者只需服用几个月，可行性较高，在临床上推广起来并不困难。”窦教授介绍盛京医院经验时说。（编者注：替诺福韦酯如今已纳入2017年新版国家医保目录，其阻断母婴乙肝传播的应用也在医保报销范围内。）
中国学者在阻断乙型肝炎母婴传播方面已经做了很多工作，其中不乏高质量的文章发表。不过仅有研究是不够的，侯金林教授表示，希望这些成果能够很快应用至临床实践，影响临床医生的决策，影响中国公共卫生事业建设，甚至医疗保险等各个方面。