编者按：门静脉血栓（Portal vein thrombosis，PVT）是肝硬化患者的常见并发症之一，可进一步增加门静脉阻力，增加静脉曲张出血风险，影响患者生存。临床中，是否可以预测PVT的发生，对于合并静脉曲张出血的患者该如何治疗？且看第四军医大学西京医院消化介入科主任韩国宏教授在APASL2017期间的专访。

 

　　据韩国宏教授介绍，目前对于肝硬化门静脉血栓患病率和发病率的认识大多来自一些回顾性的研究，证据强度尚不高。一般认为其患病率可达到10%～25%，发病率因检测手段（如，超声、CT和尸检）不同存在一定差异，总体为7%～16%。

 

　　肝硬化门静脉血栓形成的危险因素

 

　　对于肝硬化患者而言，发生PVT的风险并不相同，与存在的发病危险因素密切相关，其中最重要的因素是门静脉血流速度减慢。血流速度慢的患者较血流速度快的肝硬化患者的PVT发生率高：例如，已有前瞻性研究证实，血流速度小于15 cm/秒时，PVT的发生率明显增高；肝硬化时往往会形成一些粗大的侧支或分流道，如脾肾分流或胃肾分流，这些分流的建立使门静脉血液回流受阻，同样会促进PVT的形成；当侧支血流量大于400 mL/分钟时，患者的PVT发生率则会明显升高。此外，一些遗传学和获得性易栓因素也会影响PVT形成，但总体而言，这些全身性因素在肝硬化合并PVT形成过程中发挥的作用相对较弱。

 

　　TIPS在PVT合并静脉曲张出血的应用

 

　　韩教授在采访中指出，对于肝硬化静脉曲张出血的预防和治疗，经颈静脉肝内门体分流术（Transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）与标准的药物加内镜治疗（ET）相比，孰优孰劣，尚无定论。对于不同人群、不同时机可能应当选择不同的治疗方式。通常来讲，肝硬化门静脉高压静脉曲张出血患者行TPIS治疗的适应证可分为急诊出血和预防出血。急性出血行急诊TIPS治疗的是内科保守治疗失败的挽救性治疗措施，高危急诊出血患者应实施“早期TIPS”；对于静脉曲张出血的预防，如果患者内科加药物治疗失败，可以预防性地使用TIPS进行治疗。最近一项多中心研究结果证实，虽然TIPS能够减少再出血发生，但是并不能够延长患者生存。所以对于这些患者，TIPS仍然作为二线的治疗选择，而没有前移作为一线的选择。

 

　　韩教授指出，静脉曲张出血合并门静脉血栓属于肝硬化门静脉高压的一个亚组，既往的随机对照研究都把这类患者作为排除对象。因此，对于这类患者，迄今为止尚无证据很强的研究可以明确TIPS的治疗时机。韩教授研究团队的一项单中心、随机对照研究表明，相比于药物加内镜治疗，TIPS可明显降低再出血，同时不增加肝性脑病的发生，由此可见TIPS的优势。但是哪些患者适合将TIPS作为一线治疗方案，并对这些患者进行早期干预，还需要更多的大样本多中心研究来证实。

 

　　覆膜支架迎来TIPS的“第二个春天”

 

　　TIPS治疗肝硬化门静脉高压的患者主要存在两个问题：近期的肝昏迷发生和远期的支架狭窄。过去使用的裸支架没有附上膜，严重影响长期通畅，再狭窄率非常高。随着支架的堵塞，门静脉压力再次升高，引发患者的再出血及顽固性腹水，同时也给随后的修正治疗带来不便，大大增加了患者的并发症、死亡率和治疗费用。

 

　　近十年来，覆膜支架的问世使TIPS支架的通畅得到了大大的提高，一年的通畅率可达90%，使TIPS能够维持更好的疗效。同时，后续的修正治疗大大减少，患者的再出血及顽固性腹水发生率也大大降低。

 

　　目前已经有研究证实，对于急性静脉曲张出血的高危患者，早期使用覆膜支架行TIPS能够延长患者的生存。法国学者于2016年底在Gastroenterology杂志发表了一篇多中心随机对照研究显示，对于复发性但尚未达到顽固性的腹水患者，覆膜支架的TIPS同样能够延长患者生存。因此提出一个概念：对于复发性腹水患者，早期使用TIPS能够延长患者的生存。