编者按：慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure，ACLF）是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿，是临床中常见的严重肝脏疾病，预后差，病死率高，内科尚无特效的治疗方法。在本届APASL大会上印度新德里肝胆科研究所Shiv K.Sarin教授针对ACLF提出了新的治疗途径和方法，为ACLF患者带来了新希望。《国际肝病》特邀Sarin教授进行了独家专访。
国际肝病：ACLF患者潜在的慢性肝病和肝硬化的病因是什么？近年来有所变化吗？
Shiv K. Sarin教授： 慢加急性肝衰竭（ACLF）是目前肝病学领域最重要的内容之一，正如它的名称一样，是一个慢性和急性的过程。慢性期通常发生在患有慢性肝炎、晚期肝纤维化或肝硬化的患者中。急性期通常是与肝相关的急性损伤。因此，关于急性和慢性的定义，在中国这样的东方国家，急性通常与乙型肝炎的再激活有关，如因为患者停止服用乙型肝炎药物，或因化疗或骨髓移植或者由于类固醇药物，利妥昔单抗或其他原因引起的免疫抑制。乙肝再激活是东方国家ACLF的最常见病因。另一种严重的损伤与酒精或药物相关，在印度和巴基斯坦等国家，可能是戊型肝炎或甲型肝炎。但是，随着时代的变化，酒精可能是引起急性肝损伤的最重要病因。
在印度新德里肝胆科研究所（这是亚洲的主要转诊中心），大约44％患者的急性肝病是由于酒精引起的。因此，酒精和持续饮酒，如患有黄疸的患者继续饮酒，将会出现急性肝损伤的状况。一般来说，亚洲的慢性肝损伤常因乙型肝炎、酒精、肥胖和糖尿病相关的慢性肝病引起。其他原因可能是丙型肝炎或代谢性肝脏疾病。在过去几年中，ACLF的病因已经从乙型肝炎转变为酒精，也许糖尿病和肥胖也是引起慢性肝病的原因。
国际肝病：生长因子和干细胞在ACLF治疗中的地位如何？
Shiv K. Sarin教授：肝衰竭可以简单地定义为再生的减少和损伤的增加，从而引起肝脏功能衰竭。而抑制肝脏再生的可能原因是损伤太大。当胎儿在母亲子宫里时，血液来自于肝脏，出生以后骨髓就成为了主要的造血器官。所以一旦通过生长因子刺激骨髓，那么骨髓细胞就会进入肝脏，刺激肝脏再生。肝脏内存在几种骨髓细胞，髓细胞是骨髓来源的细胞，每当需要时，这些骨髓细胞可以有助于肝脏的再生，如粒细胞集落刺激因子，粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子或异源生长因子等生长因子不仅可以动员造血干细胞，还可以动员间充质干细胞，复原骨髓，细胞或者由这些细胞的祖细胞产生的细胞因子将会到达肝脏。一旦它们通过直接接触或通过旁分泌机制到达肝脏，就会刺激肝脏的驻留细胞，促进肝脏再生。
早期我们做的工作是提取骨髓细胞进行培养，然后再进行回输，但这是不可能的。一般的医生或肝病专家都可以给予患者这类生长因子治疗，可以像G-CSF一样以每天约150~300 μg的剂量给予5天，然后每3天再给一次，共12次剂量。红细胞生成素或达贝泊汀可以每周给予14 μg，持续4周。但是并不是所有的患者都适合这种治疗方法。必须考虑患者是否具有低血红蛋白，如果患者有高铁蛋白，或巨噬细胞再激活的特征，则不给予生长因子治疗，而首先要做一次骨髓检查。如果骨髓的生长能力较弱，即使给予生长因子治疗，也不会获得任何益处。所以，即便生长因子治疗效果好，但不适合于所有的患者，只有30%~40％的患者可以通过给予生长因子而获益。
国际肝病：在管理ACLF患者的临床实践中，常用哪些因素预测死亡和尽早考虑肝移植？
Shiv K. Sarin教授：当患者的胆红素水平为5 mg/dL或更高并且凝血INR大于1.5，就可诊断患有ACLF，即被定义为在4周内具有导致腹水和（或）肝性脑病发展的急性肝脏损伤的患者，并且其在28天内具有很高的死亡率。所以这样的患者，医生必须决定哪些可能需要移植，哪些不需要移植。这取决于对患者前7天的一个黄金窗口期的观察，在这一时期即便没有感染或败血症，但7天后，感染或败血症仍然可能发生。因此，如果患者的胆红素为约22 mg/dL，INR为2.5，或患有肝性脑病或具有高乳酸血症，则情况就很很危险了。
目前有几个决定的分数：MELD评分，ACLF评分和AARC评分。其中，AARC代表APASL－ACLF研究联盟，AARC评分考虑到了胆红素，INR，HE和乳酸。基于这个评分标准，如果患者评分为10，那么该患者每天的死亡概率大概是20％，如果得分小于10，那么患者死亡的概率就会相应的降低。第二个预测因子是脓毒症或感染的发展，如果有脓毒症或感染发展，这将是一个很大的难题。第三个独立的预测因子是肝性脑病。患有肝性脑病的 ACLF患者死亡风险更高。如果患者合并有急性肾损伤，那么死亡风险也会增加。因此，欧洲和东部有不同的定义，欧洲的定义是需要考虑慢性肝衰竭患者是否有肝外器官衰竭，而东部的定义是患者没有肝外器官衰竭，只是单纯的肝衰竭。
现在应该用怎样的预测因子来评估是否需要肝移植呢？我认为，一般如果患者的MELD评分在30左右，是第一次测量数值的2倍，或者MELD 大概30的患者出现反复的肝衰竭，或者有饮酒，那么这部分患者作为优势人群可以接受肝脏移植。对于MELD 20左右的乙型肝炎患者，也应该同时考虑给予抗病毒治疗和肝脏移植。关于其他的治疗选择，皮质类固醇药物是酒精性肝病的一个很好的选择。假设患者没有移植的可能性，或者没有捐赠者，没有可用的肝脏，则可以给这类患者提供血浆置换，血浆置换可以给予肝透析以去除毒素，特别是对于那些死亡或者受损的肝细胞。
国际肝病：本届APASL大会上针对ACLF治疗的新方法，您作了精彩演讲。请介绍一下其中您觉得最有意义的内容？
Shiv K. Sarin教授：首先患者必须待在重症监护室，并给予良好的口服营养，如热量约2000卡路里。如果患者有肠道蠕动障碍等肠道运动不良问题，可以给予静脉注射大豆制剂或者脂肪制剂，以保证患者必须具有良好的营养支持。同时必须预防性地给予患者抗生素，如果患者有肝硬化静脉曲张或潜在的肝硬化，可以给予β阻滞剂以预防静脉曲张出血。对于患有肝性脑病的患者，应该通过给予灌肠，利福昔明或乳果糖治疗，同时可以采用靶向氨疗法，以减少血液中的氨含量。此外，目前ACLF治疗的新方法是使用生长因子，血浆置换和肝脏透析，当然所有这些患者必须列为肝移植的对象。