编者按：随着肥胖及其相关代谢综合征全球化的流行趋势，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）现已成为欧美等发达国家和我国部分地区慢性肝病的重要病因，普通成人NAFLD患病率10%～30%，其中10%～20%为NASH，后者10年内肝硬化发生率高达25%。在第26届APASL年会上，我国著名肝病专家、上海交通大学医学院附属新华医院范建高教授受邀做了关于NAFLD诊断与疾病风险评估的专题报告，并接受了本刊记者的专访。

 

　　NAFLD无创诊断新进展

 

　　近年来， NAFLD的诊断有了持续性进展，主要表现在血清学模型、瞬时弹性成像技术等方面。FibroScan和FibroTouch是借助于肝脏瞬时弹性成像技术并实施受控衰减参数来定量评估肝脏脂肪含量和纤维化的无创性诊断技术，这是过去5-10年的重大进展。磁共振相关技术是影像学诊断脂肪性肝病最理想的无创检测仪器。它可定量肝脏脂肪含量、定量肝脏纤维化、甚至可以区分单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎。在不久的将来，无论从单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎的区分，还是肝脏脂肪定量和纤维化定量，我们都可以借助新的影像学技术诊断NAFLD。但在其他方面，比如CK-18（M30、M65）、mirRNA、脂肪肝指数、NAFLD纤维化积分，这些指标目前仅供大型流行病学调查和临床研究所用，或者在有限条件下作为肝脏影像学检查的替代选择。

 

　　NAFLD患者肝活检的指征

 

　　目前，无论开展诊断试验还是治疗试验的临床研究，研究对象都必须经过肝脏活检证实。如果治疗能够改善非酒精性脂肪性肝炎，能够改善非酒精性脂肪性肝炎合并的轻、中度纤维化，治疗终点的观察也必须经过肝脏活检进行证实。对于普通的临床实践，如果NAFLD患者的肝功能指标增高，通过改变生活方式，甚至改善胰岛素抵抗控制代谢紊乱，如果其肝功能没有明显向预期好的方向发展，则需要做肝脏活检。如果患者脂肪肝肝损伤提示可能有其他危险因素或病因的存在，必须做肝脏活检。

 

　　NAFLD相关肝硬化、肝癌风险

 

　　目前，由NAFLD直接导致的肝细胞癌在我国大陆报道很少，总数量不会超过100例。大部分NAFLD患者病程相对较短，所处阶段多在炎症纤维化或者早期肝硬化的阶段。然而，NAFLD是肝脏损伤的一个重要因素，其诱发肝细胞癌发生的风险不容低估。观察性研究发现，越来越多的乙型肝炎、丙型肝炎以及酒精性脂肪性肝病相关的肝细胞癌都有肥胖、糖尿病、脂肪肝等协同性肝损伤因素，混合病因所占比重也越来越高。因此，对于肝细胞癌的防治，我们要学会“两条腿走路”。一方面，积极控制NAFLD，使其不发展为肝硬化或肝癌；另一方面，重视慢性乙型肝炎、丙型肝炎这些传统肝脏疾病的肥胖、糖尿病、脂肪肝的诊治。只有这样，我们才能最大程度地减少肝细胞癌的发生。

 

　　香港一项关于NAFLD相关肝硬化的调查发现，在日常体检人群中应用FibroScan或FibroTouch检测进展性肝纤维化，阳性比例小于3%。NAFLD患者中未经肝活检证实的肝硬化比例相对较少，估计不超过3%。但经肝活检证实的NAFLD人群里肝硬化的检出率最高的报道可高达12%~15%，此问题要引起高度重视。

 

　　NAFLD患者疾病进展风险评估

 

　　对NAFLD患者的疾病进展，首先，我们关注患者是单纯性脂肪肝还是脂肪性肝炎。这其中，无创诊断技术无疑是一个热门话题。无论是临床诊断试验还是治疗试验，目前仍依赖于肝脏活组织检查。虽然目前为止还没有NAFLD的无创诊断的相关有效性研究，但就基线评估来讲，FibroScan和FibroTouch的诊断进展性肝纤维化的阴性预测值还是很高的。实际上，对于进展期肝硬化，现有的影像学检查相对可靠。而对于肝癌的筛查评估，乙型肝炎和丙型肝炎的大量研究数据可以借鉴应用到NAFLD的临床实践。所以，NAFLD的预后评估可以说日益成熟。

 

　　其次，我们关注NAFLD患者动脉硬化、心脑血管的风险评估。这方面要通过MDT 向心内科医生学习，或者求助于心脏内科医生准确评估心脑血管方面的风险，从而制定针对性的防治方案。

 

　　第三，糖尿病、痛风及其相关代谢并发症的评估。内分泌已经有很好的诊疗指南。最新国内外诊疗指南也指出，NAFLD患者要筛查糖尿病，糖尿病患者要筛查NAFLD。

 

　　第四，NAFLD作为恶性肥胖的特殊肿瘤谱评估。NAFLD肿瘤的发病率高，其肿瘤与营养不良的群体不同。结直肠镜筛查结直肠癌以及最新研究发现肺部腺癌的增多提示可能与肥胖、糖尿病、脂肪肝相关。

 

　　为此，NAFLD患者的病情评估既往认为是肝脏病情的评估，但事实上我们要展开心、脑、血管、代谢、糖尿病、痛风、代谢综合征相关肿瘤的评估。最后欢迎大家关注爱肝联盟公众号定期发布的相关信息。