国际肝病：您在本次会议上就乙肝再激活发表了专题报告，请问接受化疗或免疫治疗的患者发生HBV再激活的相关因素有哪些?。

 

　　廖家杰教授：这是一个很重要的课题，我们课题组就乙型肝炎再激活问题进行了近40年的追踪研究。第一篇是关于检测乙肝表面抗原（HBsAg）的论文发表于1975年，主要是接受化疗的肝炎患者研究。乙肝在中国是一个很大的问题，这也是我们团队对这个课题如此重视的原因所在。只有了解乙肝的发病机理，才能控制乙肝。风险因素主要是化疗后各因素对机体免疫系统的影响，目前已知乙肝在人体内依靠免疫系统调控。由乙肝导致的肝癌、肝硬化及肝炎，多数原因是乙肝病毒携带者自身的免疫系统没有完全有效的控制乙肝病毒。对于部分HBsAg阳性但是活跃性不高的患者，或者隐型乙型肝炎HBsAg阴性，但是病毒携带者，在接受化疗或免疫治疗后，由于免疫系统受影响，进而导致乙肝再激活。

 

　　自1990年以来，医学上越来越倾向于化疗的治疗方案，比如针对癌症的有效化疗药品。随着技术的发展，新技术逐步补充医学发面的问题，如骨髓移植 ，以前无法治疗的血液系统肿瘤，现在可以进行骨髓移植。但是，无论移植还是化疗都需要运用药物来抑制患者自身的免疫系统。在这种情况下，免疫系统调控乙肝的能力下降，导致乙肝病毒复发，有些患者在治疗期间就可出现。依据病毒复发严重程度不同，可导致肝炎、肝衰竭、甚至是死亡。

 

　　因此，乙肝再激活的风险因素主要是药物对乙肝病毒携带者免疫系统的影响，其中骨髓移植影响最大，其次是化疗，化疗导致患者白细胞减少，免疫力下降。最新的首推单抗治疗，现在化疗中大量使用的anti-CD20，它直接影响B细胞，而B细胞作用于综合性HBsAg抗体。所以HBsAg抗体缺失，乙肝再激活。目前最新研究是我们团队参与的DAAs治疗丙肝所产生的问题。

 

　　国际肝病：化疗或免疫抑制治疗患者应用预防性抗病毒治疗的最佳疗程多长？

 

　　廖家杰教授：2003年Gastroenterology杂志上发表了我们团队进行的一项双盲对照研究结果，即将淋巴癌同时HBsAg阳性患者分为两组，一组在开始接受化疗前给予抗病毒药物，另外一组出现乙肝再激活时再给予抗病毒药物。研究发现，当乙肝再激活时给予抗病毒药物为时已晚。所有入组研究有相关数据的支持，该研究结论已写入指南。

 

　　HBsAg阳性患者在接受化疗这种严重影响免疫系统功能的免疫抑制治疗，或者是接受骨髓移植时，首先是，在治疗前要考虑选择核苷类似物来抑制HBV复制；其次是脊髓停药，脊髓停药主要取决于免疫系统的状况，并结合白细胞的数目，临床上在白细胞未上升的情况下是不能停止化疗的。所以一般情况下，患者先要进行自身疾病的治疗，如骨髓移植为避免排斥作用，控制免疫反应，需要一直服用抗排斥药物，其间不可停药。多数情况下化疗、免疫系统抑制药物需应用6个月才可以考虑停药。

 

　　国际肝病：丙肝DAA治疗中HBV再激活，是您一直关注的问题，并且发表了重要的论文。请介绍下关于这一问题当前的认识和进展。

 

　　廖家杰教授：我们团队和北京302医院合作，最先将直接抗病毒药物DAAs引入中国。自2013年末招募了大批丙肝患者，给予全口服DAAs治疗。2016年7月在《临床消化系统疾病与肝病》杂志上我们团队发表了一项队列研究结果，并引起FDA的关注。与我国研究同时引起关注的还有其他国家发表的相关研究，美国FDA因此发布了黑框警告。研究发现，丙肝患者接受DAAs治疗可有效控制丙肝。

 

　　无论是发表在《新格兰医学杂志》上的文献，还是FDA及欧洲注册审批标准，HBsAg阳性通常是所有相关临床试验的排除标准。但在现实世界里，对丙肝同时HBsAg阳性患者是必须要给予对应治疗的。在亚太地区，尤其是中国，很多丙肝患者其HBsAg也呈阳性。而且有可能是HBsAg阴性的隐性乙型肝炎病毒。

 

　　丙肝治疗中本身有激活免疫系统的能力，这在控制乙肝方面也有所体现。当消除丙肝后，免疫系统恢复正常，乙肝尚无免疫方面的强烈反应和激活。为探索其关键因素，我们团队进行了一项连续性单一队列研究，共观察了327例接受全口服DAAs治疗的患者，其中共有10例HBsAg阳性患者，同时服用丙肝抗病毒药物DAAs。治疗期间有3例患者出现乙肝激活，1例患者出现肝衰竭，由此可见此问题相当严重，即30% HBsAg抗原阳性的丙肝患者接受全口服DAAs治疗出现乙肝病毒再激活，1/3患者有严重的肝衰竭。

 

　　此外，我们团队进行了一项对1800例患者进行DAAs治疗和干扰素治疗的研究，对比分析了两者的区别，该研究结果2月7日发表于Hepatology杂志。综合全球从1975年开始的文献资料和本研究结果提示，干扰素治疗丙肝和乙肝同时感染的患者，乙肝再激活远低于DAAs。DAAs即将进入中国市场，需要关注的是在治疗前要确认丙肝患者HBsAg是否为阳性，如果患者HBsAg阳性，应在开始治疗时就同时服用乙肝抗病毒药物来避免该问题。

 

　　国际肝病：中国大陆迫切需要DAA的批准，以提高丙肝治疗的可及性。关于丙肝的抗病毒治疗，从您的角度给大陆的医生怎样的建议？

 

　　廖家杰教授：目前两联或三联的抗病毒药物都很有效，一般8-12周即可治愈。我们团队和北京302医院及国内专家在合作调研时发现，中国人群可能在治疗疗程方面要短于国外。丙肝的抗病毒治疗时间是很重要的课题，去年我们课题组发表在Lancet Gastroenterol Hepatol上的研究显示，中国人群普遍情况下治疗3周就可达到100%的治愈率，这是至关重要的。所以，我国在丙肝抗病毒治疗疗程上可以有所调整。本次亚太地区将有相关研究的口头报告，也计算了该经济模式，可以为国家节省大量经费。从全国的医疗系统初步估计，将为国家节省约1800亿美元医疗经费。

 

　　国际肝病：2009年您担任了香港APASL大会主席。对于本届大会，您有怎么样的感想？

 

　　廖家杰教授：8年前我作为主席参加大会，目前香港回归已有20多年。我很高兴APASL现在在科学参与水平，国际关注，对患者的关切、了解，及为患者提供服务方面做出的贡献。通过科学交流可以大幅提升专业度。我希望今后亚太地区肝病协会业务蒸蒸日上，为大家提供一个合理和科学性的平台，和国内专家激烈讨论，将亚洲治疗肝病的水平大幅度提升，使中国乃至亚洲的肝病患者真正受益。

 

　　提示，由廖家杰教授牵头进行的北京和香港研究团队合作完成的一项肝炎研究取得了可喜的成就，相关研究结果已发表于Clinical Gastroenterology and Hepatology[2017 Jan;15(1):132-136. doi: 10.1016/j.cgh.2016.06.023. Epub 2016 Jul 5.]，Lancet Gastroenterology Hepatology[2016 Oct;1(2):97-104. Epub 2016 Jul 25].