编者按：18日，“2016 CSH-AASLD及CSH-EASL肝病联合学术会议”召开第二天，进入“2016 CSH-EASL联合会议”议程。“肝移植”是今日会议的热点话题之一，大会不仅邀请了来自比利时鲁汶大学医院的Frederik Nevens教授介绍“欧洲肝病学会（EASL）临床指南：肝移植”，还特别安排我国学者、来自解放军总医院的卢实春教授介绍“我国肝移植现状”。会议期间，《国际肝病》有幸邀请到卢实春教授，为我们介绍肝移植受者的选择标准、肝移植后HBV复发的危险因素，以及肝移植后HBV复发的预防策略。

 

肝移植受者选择标准：中国与欧美在病种上没有太大差别，病因有所不同

 

　　西方国家是以丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的肝硬化或肝癌，以及酒精滥用引起的酒精性肝硬化和肝癌为主。而在我国，引起肝硬化和肝癌的病因主要是乙型肝炎病毒（HBV）感染，这是HBV感染终末期的病理改变，也是HBV感染后造成的严重后果。

 

　　卢教授指出，不管是在欧美还是中国，肝癌或终末期肝硬化均是肝移植的指征。所以在疾病的病种上，西方和中国没有差别，即终末期肝硬化失代偿和肝癌，但是病因不同。

 

肝移植后HBV复发因素：术前HBV高载量、抗病毒治疗耐药、患者依从性低和供体携带潜伏病毒

 

　　最新普查结果显示，我国的病毒性肝炎流行率高，总人群中HBV携带率为7.18%，城市人口中为7%～9%，农村可能达到10%。相比于之前的10%，流行率虽然有所降低，但仍然是非常重要的公共健康问题。

 

　　卢教授指出，HBV感染引起的终末期失代偿期肝硬化和肝癌患者，在进行肝移植手术后，依然存在HBV感染复发的可能，其复发的危险因素非常明确，可归纳为以下四点：

 

　　①术前处于高病毒载量状态，即HBV DNA高拷贝数。如为抢救生命的急诊肝移植，术前来不及有效控制病毒水平。

 

　　②术前长期接受抗病毒治疗后产生耐药。在未有效处理耐药问题的情况下，进行肝移植。

 

　　③患者依从性低。抗病毒治疗必须持续、规律地进行，没有医嘱是不能自行停药的，但临床中发现，部分复发患者中存在擅自停药的现象。而如果接受正规地抗病毒药物治疗和现有的预防性被动免疫方案治疗，大部分患者是不容易复发的，所以擅自停药是复发的高危因素。

 

　　④供肝携带潜伏病毒。血清或肝脏携带HBcAg和抗-HBc的供体，这类供体我们称之为边缘供体。如果在没有进行预防乙型肝炎复发方案治疗的情况下，将这些供肝用于非乙型肝炎相关肝病患者，则很可能导致HBV感染复发。从临床实践看，未接受预防乙肝复发治疗的非乙型肝炎相关肝病患者，肝移植后的HBV新肝感染率远远超过接受乙肝规律预防治疗的乙型肝炎相关肝病患者。

 

肝移植后HBV复发预防：计划的手术、严密的供体选择、严格的术后随访

 

　　结合临床实践，卢教授将减少肝脏移植后HBV复发的策略概括为：计划的手术、严密的供体选择、严格的术后随访。同时，他从术前、术中、术后三个方面，分享了五点建议：

 

　　第一，充分的术前患者准备。一旦确定进行肝移植，需要对患者进行充分的抗病毒治疗准备，做耐药基因的检测，换用敏感的核苷（酸）类似物。在病毒得到控制的情况下再实施肝移植，这样可以减少术后复发。如果术前HBV高拷贝数，且因急性肝衰竭进行急诊手术，没有时间进行术前抗病毒治疗，那么必须在术后大力预防复发。

 

　　第二，严密的供体选择。在筛查供体时，应尽早了解供体的病毒携带情况。存在HBV携带的肝脏在特定情况下是可以使用的，只要我们用正确的方法进行预防，一样是安全的。所以需要在术前，了解供体的HBV感染状态，之后再制定相应的治疗方案。

 

　　第三，术中抗病毒治疗。术中及时地给予乙型肝炎免疫球蛋白中和病毒或术后抗病毒联合方案治疗，同样可以降低HBV复发风险。

 

　　第四，严格的术后随访。肝移植后，患者应积极随访，监测HBV标志物与肝功能，以判断是否存在复发的潜在可能性或者已经复发。如果术后远期突然出现肝功能异常合并乙肝标志物转阳，尤其是转氨酶升高，在排除其他因素后，应考虑HBV肝炎复发。

 

　　第五，提高患者依从性。严格遵循医嘱，接受正规地抗病毒药物治疗和现有的预防性被动免疫联合治疗，大部分患者是不容易复发的，所以应提高患者依从性，加强医学知识教育，做好肝移植后的维护工作，避免擅自停药。另外，由于肝移植术后，患者免疫力低下，容易通过社会活动和生活接触再次感染HBV，所以在生活中应注意保持良好的卫生习惯，减少暴露于HBV的机会。

 

　　综上所述，肝移植后HBV复发是可预防的，方法是综合性的、有效的，而且是完全可以避免的。目前的大样本病例数据告诉我们，HBV复发得到了非常好的控制，基本上复发率不会超过5%，甚至更低。所以，乙型肝炎相关肝病肝移植是安全的，是毫无争议的，是肝移植的绝对指征。

 

　　另外，卢教授还介绍了目前的一个研究热点：通过重建主动免疫阻断HBV再感染，有效的消除乙型肝炎复发。其方法为对于长期生存的患者，给予乙肝疫苗接种进行主动免疫重建，让其机体自己产生抗体，相当于有“巡逻兵”时时刻刻护卫机体，以特异性乙肝抗体或者敏感的淋巴细胞周围来捕获潜入患者体内的病毒或者变异病毒，这是非常值得期待的研究方向。

 

专家简介

 

卢实春

 

　　男，1962年生，主任医师，教授，博士生导师。现任中国人民解放军总医院肝胆外科主任、国际消化外科学会会员、中华医学会器官移植分会肝移植学组、外科学分会肝移植学组委员、《中华外科杂志》编委、《中华肝胆外科杂志》副主编、《中华器官移植杂志》编委、《中华肝脏病杂志》编委、《中华消化外科杂志》编委、《中国普外基础与临床杂志》编委、《肝胆胰外科杂志》编委、《外科理论与实践杂志》编委、《世界华人消化杂志》编委。在任期间累计参与完成各种肝移植近千例（含成人及儿童活体肝移植），其他肝胆胰大型手术五千余例，在终末期肝病以及急性肝功能衰竭肝移植方面有丰富的经验，主要研究方向为肝胆疾病，移植学及移植免疫。目前主持省部级以上课题7项，发表相关论文百余篇，SCI论文三十余篇。