编者按：肝硬化合并感染（如病毒、细菌、真菌等）可导致肝功能失代偿、多器官衰竭，甚至死亡，给患者的治疗带来挑战。据研究报道，25%~40%的肝硬化住院患者合并感染，Child-Pugh C级肝硬化的感染发生率高达67%，肝衰竭者几乎100%。

 

自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）为肝硬化患者常见并发症，非SBP感染亦为肝硬化患者疾病进展、死亡率增加的常见病因。据河北医科大学第三医院南月敏教授所在科室的统计分析：2013年3月~2018年3月期间，肝硬化患者并发感染中77.4%为非SBP感染，常见感染部位为支气管/肺部、胆道、泌尿道和皮肤/软组织。

 

“2018年中华医学会肝病学分会学术年会”期间，南月敏教授以病例分享的形式，重点介绍了肝硬化合并非SBP感染的诊断和治疗。《国际肝病》根据此次报告内容，将相关知识要点整理如下。

 

一、肝硬化合并肺部感染

 

1、病例介绍

 

患者男，33岁，因“间断眼黄、尿黄1年半，发热1周”于2016年6月16日入院。

 

入院查体：T 37.2℃，神清，慢性肝病面容，皮肤巩膜轻度黄染，心肺听诊无异常，腹软，肝肋下10cm，质硬，脾未触及，Murphy征阴性，叩诊鼓音，无移动性浊音，双下肢水肿。

 

辅助检查：血常规：WBC 9.02×109 /L 、NEUT 7.02×109/L、RBC 3.53×1012/L、Hb 109g/L、PLT 88×109/L；凝血功能：PT 14.7s、PTA 66.9%、INR 1.27；肝脏生化学：TP 62.2g/L、ALB 41g/L、ALT 34 U/L、AST 71U/L、TB 87.9mmol/L、DB 35.5 mmol/L、IB 52.4mmol/L、ALP 145 U/L、GGT 77U/L、K+ 3.59mmol/L、Na+  134mmol/L、BUN 3.07mmol/L、CREA 53.7μmol/L；血氨：29.5μmol/L。胸部CT：右下肺炎症。

 

2016.6.16胸部CT：右下肺炎症（无明显呼吸道感染症状、体征）

 

入院诊断：①酒精性肝硬化（活动性、失代偿期）；②右下肺炎。

 

2、治疗过程

3、病例解析及体会

 

该患者入院时，肝硬化合并肺部感染，疑似为社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）。给予其头孢哌酮舒巴坦经验性抗生素治疗，病情一度好转。之后，再次出现感染中毒表现。经多次培养，明确为表皮葡萄球菌感染。由于为条件致病菌，未及时调整用药，并曾疑似药物热。最终，依据培养结果应用万古霉素，感染得以控制。

 

该病例提示我们：肝硬化疑似CAP患者，若入院后反复发生感染，应注意院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）或医疗保健相关性肺炎（healthcare associated pneumonia，HCAP），应及时调整抗生素以及时控制感染。

 

EASL2018指南推荐意见：疑似感染时，应及时开始经验性抗生素治疗（详见下图）。抗生素选择应基于：环境-院内/医疗保健相关、社区感染；局部地区耐药谱；感染的严重程度和类型。CAP可选择哌拉西林他唑巴坦、头孢曲松+大环内酯、左氧氟沙星或莫西沙星。广谱耐药菌引起的严重感染可能需要使用已知肾毒性高的抗生素，如万古霉素、氨基糖苷类抗生素。不推荐非SBP感染常规使用白蛋白。

 

肺炎经验性抗生素治疗：

 

二、肝硬化并发嗜血综合征（hemophagocytic syndrome，HPS）

 

1、病例介绍

 

患者男，47岁，因“间断眼黄、尿黄8年，发热3天，黑便1天”于2018年6月26日入院。

 

入院查体：T 37.6℃，神清，慢性肝病面容，皮肤巩膜中度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，心肺检查未见明显异常，腹稍膨隆，无腹壁静脉曲张，触软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，有移动性浊音，双下肢无水肿。

 

入院诊断：乙型肝炎肝硬化（活动性、失代偿期），上消化道出血，自发性细菌性腹膜炎（SBP）？

 

2、诊疗经过

 

入院后，给予患者生长抑素、艾司奥美拉唑、丁二磺酸腺苷蛋氨酸+头孢曲松治疗。2018年6月26日~7月12日，患者体温复常、腹水渐消退、无新发出血，病情趋于稳定，被列入肝移植计划。

 

7月13日，患者离院回家准备出院，洗澡受凉后突发高热，急回医院，体温39~39.6 ℃，伴头痛、周身酸痛，无寒战、咳嗽、咳痰及其他系统表现。血象：WBC 0.33×109/L、NEUT 0.11×109/L、RBC 1.25×1012/L、PLT 16×109/L。肝脏生化学：TP 47.2g/L、ALB 29.93g/L、ALT 16 U/L、AST 23U/L、TB 38.7mmol/L、DB 24.02mmol/L、ALP 41U/L、GGT 10U/L、K+ 3.08mmol/L、Na+  131mmol/L。肾功能：BUN 8.26mmol/L、CREA 67.27umol/L。

出院诊断：①乙型肝炎肝硬化（活动性、失代偿期），上消化道出血，SBP？；②肺部感染；③粒细胞缺乏症？嗜血细胞综合征（HPS）？。

 

3、病例分析及启示

 

继发性HPS可由多种潜在因素诱发，包括感染、恶性肿瘤、自身炎症及自身免疫性疾病等。病毒感染是最常见的诱发因素，其中疱疹病毒、EB病毒和巨细胞病毒分别占62%、43%和9%。细菌感染占诱发因素的9%，其中38%是结核杆菌感染。

 

满足以下两条中的一条者即可建立嗜血细胞综合征诊断: 

 

1.分子生物学诊断符合嗜血细胞综合征（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）

 

2. 满足以下8条中的5条诊断标准:

 

①发热（持续时间>7d，最高体温≥38.5℃）

 

②肝脾肿大

 

③血细胞减少：影响2或3系外周血细胞（血红蛋白<90 g/L，新生儿血红蛋白

 

④高三酰甘油血症和（或）低纤维蛋白原血症 

 

⑤骨髓、脾或淋巴结中发现噬血细胞现象而无恶变证据

 

⑥NK细胞活性减低或缺乏

 

⑦铁蛋白≥500μg/L

 

⑧可溶性白细胞介素2受体（sIL-2R）≥2400U/mL

 

诊断与治疗思路：

嗜血综合征的治疗：

三、老年肝硬化合并感染

 

1、病例介绍

 

患者女，69岁，因“发现脂肪肝10余年，间断发热1个月”于2018年8月23日第1次入院。

 

入院查体：T 36.9℃，神志清，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无异常，腹稍膨隆，肝脾未及，Murphy征阴性，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，双下肢无指凹性水肿。

 

辅助检查：血常规：WBC 10.94×109/L、NEUT 7.70×109/L、RBC 3.88×1012/L、Hb 110g/L、PLT 303×109/L；肝脏生化学：TP 74.03g/L、ALB 41.08g/L、ALT 9U/L、AST 13U/L、TB 9.54 mmol/L、DB 3.82mmol/L、ALP 53/L、GGT 24/L、BUN 5.37mmol/L、CREA 106.59μmol/L。Fibrotouch：肝脏硬度13.4KPA，脂肪衰减258db/m。肝穿活组织学检查：非酒精性脂肪性肝炎，F2-3G1S3-4。

 

第1次入院诊断：①脂肪性肝炎；②发热原因待查、胆囊炎？③高血压病（3级、很高危）。患者于8月23～27日接受头孢曲松治疗，体温获得控制，于9月1日出院，诊断为①脂肪性肝炎肝硬化；②胆囊炎；③高血压病（3级、很高危）。

 

2、治疗过程

3、诊疗体会

 

肝硬化合并胆系感染特点：临床表现常不典型，易漏诊，不易得到细菌学证实；多表现为中上腹或右上腹隐痛，或伴发热、恶心、呕吐、嗳气、反酸及腹胀等症状。

 

由于生理结构和功能退化、免疫功能低下、低蛋白血症，老年肝硬化患者更易合并感染，而感染会加重肝硬化。患者通常具有以下特点：体温不高、白细胞升高不明显、临床症状不明显，易误诊和漏诊、病情进展快；感染病原体多样、抗生素治疗效果差、住院时间长；感染易发生于肺部和腹腔，当然胆囊感染也不容忽视。

 

老年肝硬化患者合并感染的治疗可遵循以下处理原则：①积极治疗原发病。②针对危险因素防范和控制，高危因素包括低蛋白、长时间住院、侵袭性操作、存在并发症、应用抗生素史和CTP评分高。③合理使用抗生素，如低剂量给药、选择低毒性药物、延长给药间隔，必要时及时进行外科治疗。

 

四、肝硬化合并软组织感染、尿路感染

 

1、病例介绍

 

患者男，57岁，主诉间断下肢水肿1年多，发热、右肩部红肿40天，曾在外院应用多种抗菌药物治疗，不见好转，既往糖尿病5年，银屑病3年。

 

入院查体：T 36.9℃、P 112次/分、R 28次/分、BP 151/94mmHg，超体力型，端坐位，右肩部可见红肿及10个2~6cm切口；两肺呼吸音粗，偶闻干鸣，心率112次/分，偶闻早搏，心尖部可闻及3级收缩期杂音；腹部触诊不满意，无移动性浊音，双下肢明显指凹性水肿。

 

辅助检查：胸片：右肺可见高密度影；超声：肝硬化、脾大；血象：WBC 9.6×109/L、NEUT 7.07×109/L、RBC 3.23×1012/L、Hb 91g/L、PLT 377×109/L、BNP 1230pg/mL；肝功：TP 60.02g/L、ALB 28.64g/L、ALT 33U/L、AST 25U/L、TB 8.03mmol/L、DB 3.89mmol/L、ALP 56U/L、GGT 31U/L、K+  3.88mmol/L、Na+  137mmol/L、BUN 8.02mmol/L、CREA 82.72μmol/L。

肺部CT：真菌型肺炎

 

入院诊断：①肝硬化，②糖尿病，③银屑病，④软组织感染，⑤真菌性肺炎

 

2、治疗过程

 

患者入院前在外院接受保肝、强效联合抗菌药物、白蛋白等支持治疗40天，疾病进行性加重。抗感染药物有美罗培南、左氧氟沙星、万古霉素和氟康唑。

 

入院后，患者接受全身支持+局部处理+抗生素精准应用治疗：①控制入量，异甘草酸镁、白蛋白、强心利尿剂、门冬胰岛素；②哌拉西林他唑巴坦（3.0，q12h ）+卡泊芬净（首剂70mg～50mg，1/d）；③清创+骨水泥技术（骨水泥+万古霉素），45天后，患者痊愈出院。

 

蜂窝织炎经验性抗生素治疗：

尿路感染经验性抗生素治疗：

五、肝硬化伴自发性胸膜炎/自发性脓胸（spontaneous bacterial empyema，SBE） 

 

SBE治疗的抗菌药物选择同SBP，SBP/SBE的抗菌药物治疗如下：

小结：

 

肝硬化患者常见的非SBP感染包括支气管/肺炎、泌尿道、皮肤和软组织感染及菌血症。肝硬化患者病情恶化时，应进行全面检查，以尽早发现可能的感染。为优化经验性抗生素治疗，区分社区获得性、医疗保健相关性和院内感染非常重要。

 

肝硬化患者是免疫抗病能力下降、营养不良、反应力差的特殊人群，合并感染是导致其疾病进展、甚至危及生命的严重并发症，其感染类型、临床表现与疾病进展可呈现不一致状态。“及早发现、及早治疗、多学科协助”是挽救肝硬化合并感染患者的重要策略。