在WHO提出的2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生重大威胁的目标中，具体指标之一是80%确诊的患者接受治疗[1]，如果不考虑儿童、孕妇等一些特殊情况，这个目标其实意味着治疗全部的患者。“全员治疗”，我国能够实现吗，如何实现？请听首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授的建议。

 

我国当前丙肝治疗现状：1%左右与80%的差距

 

我国2016年的数据显示，确诊慢性丙肝的患者中的治疗比例仅有7.04%，整体治疗率不到1.3%[2]，与WHO提出的目标相去甚远。贾教授分析其中原因主要有以下几个方面：

 

①疾病本身特点有关。慢性丙肝很少引起明显的症状，因此被称为“沉默的杀手”。患者由于没有感到明显不舒服，就不会主动就诊。

 

②在医疗系统当中，很多相关专业的医务人员对发现丙型肝炎抗体阳性的患者没有进一步地追查。即使发现了丙肝患者，也没有将其转诊到相应的传染科、感染科或者肝病科等相关专科治疗，这是一个非常重要的原因。

 

③过去长期应用的干扰素加利巴韦林治疗方案的毒副作用较多，很多患者无法耐受。以至于可能很多患者和医生仍然抱有“丙肝没什么好的治疗方法”的陈旧观念，故而不治疗。

 

④与药物价格以及医保报销政策的有待进一步完善也有关系。

 

上述所有这些因素环环相扣，导致我国当前慢性丙肝的知晓率、诊断率和治疗率低。贾教授指出：要想解决这个问题，需一方面从公众的宣传教育入手，提高大众认知，一方面从医生培训入手，加强专科医生和非专科医生的培训，当然另一方面还需要从完善医保报销政策和价格形成机制等入手，需要多方面的共同努力。

 

治疗对象：从优先治疗到全员治疗

 

虽然一直以来都认为，所有HCV感染者都可考虑治疗，但在两年前2016年版的WHO丙肝指南中，还是强调优先治疗那些可能获得最大获益的个体以及能够减少HCV传播的人群[3]。这也是当时欧美指南的共同观点。而在2018版WHO指南中，指南推荐，不论疾病分期如何，为所有诊断为HCV感染、12岁或12岁以上的患者（孕妇除外）提供治疗[4]。所有HCV RNA阳性者，包括基因1-6型、混合型、未知型，肝纤维化0-4期的所有患者，各种难治患者包括合并HIV感染在内的人群，只要有治疗意愿、无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗。 

 

贾教授分析了从“优先治疗”到“全员治疗”的变化依据。丙型肝炎不同于乙型肝炎。单纯从医学专业角度来讲，发现任何慢性丙型肝炎病毒感染，也就是只要HCV  RNA阳性就应该进行治疗，而且治疗越早效果越好。获得SVR与肝病死亡率降低、HCC风险降低、肝外表现改善等均有关[5]。并且，治愈HCV感染还是当前预防HCV进一步传播的重要手段。

 

之所以过去曾提出“优先治疗”人群，主要是由于卫生资源的可及性以及服务能力的限制。因为在资源有限的情况下，我们希望能尽快尽早地治疗那些急需治疗的患者，比如已经有明显的纤维化、甚至有肝硬化的患者，而病情相对较轻的患者暂时排到后面。

 

但现在情况有所变化：第一，全世界范围内治疗丙肝的药物不断出现，治疗方案越来越简单，泛基因型、短疗程、毒副作用少，对检测的要求也降低。第二，药物的价格不断下调，特别是一些发展中国家通过政府谈判以及各方的努力，药物价格也有大幅下降。当下资源可及性和价格之间的平衡有利于向治疗更多的人群方向发展。同时也没有出现想象中的大批患者出现后我们没有能力治疗的情况。

 

“过去所谓的分层治疗，分轻重急缓，主要是从卫生资源和服务能力的有限性角度考虑，现在这个问题得到缓解或者基本解决，所以现在丙肝的治疗得以回归到医学本身，及时发现，治疗越早，效果越好”，贾教授总结到。

 

清扫全员治疗的死角：所谓的“难治人群”

 

全球有7100万慢性HCV感染者[5]，我国感染者人数近千万[6]，他们都有着各自的特点。贾教授分析指出，过去干扰素联合利巴韦林时代和现下的DAA时代，对难治人群的定义有所不同。干扰素联合利巴韦林时代的难治患者如基因1、4型HCV感染，肝硬化，特别是肝硬化失代偿患者根本无法耐受治疗，以及肾功能不全的患者。

 

但在DAA时代，上述情况都发生了变化。基因1、4型患者不再难治，反而是2型、特别是3型HCV感染患者治疗的难度增加；有无肝硬化、甚至有无肝硬化失代偿，也不成其为问题；同时大部分药物都在肾功能不全、甚至肾功能很差的患者中也能够很好地耐受。相反，DAA时代也出现了一些过去没有的问题。例如，一些存在其他伴随疾病的患者需要应用其他药物治疗，如抗排异药物、免疫治疗药物、抗高血压药、抗糖尿病药以治疗消化系统疾病的药物等。在DAA时代可能要认真考虑合并用药与DAA之间的药物相互作用问题，即DDI。

 

贾教授总结表示，在当前全口服、泛基因型DAA时代，以及不管是肝功能失代偿还是肾功能失代偿都有很好方案的时代，所谓的难治人群越来越少，现有的方案能覆盖大部分患者。不过，贾教授也提醒临床医生，如果出现了上述提到的这些情况，仍然需要医生具备丰富的专业知识，认真、谨慎地查阅各种指南资料和相关的工具网站，来制定全面的治疗方案，建立合理的检测和监测。

 

中国实现丙肝全员治疗：条件与不足

 

贾教授认为，为实现我国丙肝全员治疗的目标，当前我们已经具备了一些有利条件。

 

首先，我国已经陆续批准和上市了国际主流的多种治疗方案，包括泛基因型药物，因此药物的可及性有了进一步的提高。

 

第二，我国政府及领导，对于广大病毒性肝炎患者，特别是丙型肝炎患者的福利高度关注。最近已拟把国际上最有效的一些药物纳入基本药物目录，相信医保政策很快也会有进一步的完善。

 

第三，药物价格的形成机制也有创新，比如通过强力的政府谈判，使药物价格大幅度降低，使更多的患者能够负担，使医保系统能可持续性地负担丙肝治疗。

 

第四，丙肝防治指南会不断更新，我国广大医务人员，特别是肝病工作者和传染病工作者以及相关专科工作者对于丙型肝炎病毒的认知在提高，对治疗方案的了解不断加深。

 

第五，公众对丙肝的认知也在不断提高。

 

所有这些都给我们进一步地扩大丙肝患者的检测、诊断和规范化治疗提供了有利的条件。虽然具备了上述条件，但很多政策还需要完善和落地，“比如具体的医保政策的完善和落地，使各种全口服的、泛基因型的丙肝药物不仅能够纳入医保报销目录，而且成为门诊可报销的药物”，贾教授指出。同时，他也向广大医务人员提出了要求，希望大家对DAA时代各种治疗方案的特点深入学习，从而能够对不同的人群合理有效地选择最佳治疗方案。并且贾教授呼吁全社会都对丙肝疾病本身和丙肝治疗及疗效有更深刻和更全面的认知，这是提高我国丙肝治疗率，实现全员治疗的重要环节。

 

参考文献：

 

1.WHO. 全球卫生部门战略草案病毒性肝炎，2016-2021年秘书处的报告.  http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_32-ch.pdf?ua=1

 

2.中华人民共和国卫计委. 2007~2016中国卫生统计年鉴；http://www.nhfpc.gov.cn/jkj

 

3.WHO Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection.http://www.who.int/hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-2016/en/

 

4.WHO Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection. http://www.who.int/hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-2018/en/

 

5.中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南( 2015 更新版). 肝脏. 2015；20（12）：933-949.

 

6.Global Hepatitis Report, 2017. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/zh/