编者按：“2018年中华医学会肝病学分会学术年会”于10月12日在厦门正式拉开帷幕。来自上海交通大学医学院附属新华医院的范建高教授带来了有关非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）诊断和评估的报告，为与会者如何客观、全面地评估患者的疾病严重程度，进行规范化的随访进行了全面的讲解，并对团队前期的相关工作、研究成果和经验进行了总结，旨在进一步完善我国NAFLD临床诊断和评估。
范教授首先对NAFLD的定义进行了解读，其诊断须同时满足以下两点：①肝脏存在超过5%的肝细胞发生大泡性或混合性脂肪变性，伴或不伴有其他组织学的异常，②无嗜酒、营养改变、遗传代谢性疾病、线粒体缺陷、药物/毒物等特殊病因。
依据组织学变化，可将NAFLD分为三型：①非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）：肝细胞脂肪变＞5%，可伴有轻度炎症，无肝细胞气球样变，②非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：肝细胞脂肪变＞5%，伴有炎症及肝细胞损伤（如气球样变），有或无纤维化，③特殊类型：NAFLD相关隐源性肝硬化和原发性肝癌（HCC）。
肝活检仍是金标准
目前诊断和评估NAFLD/NASH的金标准是肝脏活检，其在鉴别单纯性脂肪肝（SFL）和NASH，两种或两种以上病因的肝病方面具有重要诊断价值。在预后判断方面，可用于NAFLD的分级和分期。尽管为有创性检查，可能存在严重并发症等局限性，但肝活检仍是一些特殊患者评估病情的唯一方式，因此应在权衡其在诊断、评估预后和指导治疗中的价值后决定是否行该项检查。
图1 需要进行活检的人群
无创评估：
近年发展起来的一些无创性检查各有优势，可适当在临床应用。这些方法主要包括三大类：①代谢/心血管危险因素及相关疾病，如肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压、HOMA-IR、CVD等，②生物标志物，③肝脏影像学评估，如超声、CT/MRI（包括MRS、MRE）、FibroScan或FibroTouch（CAP和LSM）等。
影像学评估：
影像学评估最为常用。例如，通过FibroScan检测肝脏硬度测量值（LSM）与受控衰减参数（CAP）在NAFLD诊断和评估中具有临床应用价值。在这方面，范教授团队做了大量工作，前期通过多中心前瞻性临床研究证实CAP对于非侵入性检测、量化肝脂肪变性具有应用前景，CAP值与脂肪变分级相关。在脂肪变程度相同的情况下，NAFLD和慢乙肝病因不影响CAP值的测定。
多因素分析发现CAP与皮肤-肝包膜距离（SCD）和肝脂肪变相关，SCD超过25 mm可能导致过高的估计脂肪变，SCD超过25 mm还可能影响通过LSM检测NAFLD患者的进展期纤维化。在此基础上，团队对Meta分析数据进行二次分析，结果于今年4月在Aliment Pharmacol Ther杂志发表，提出考虑了病因学、转氨酶值和CAP后的肝脏硬度测量诊断流程图。
图2 肝脏硬度测量诊断流程图
生物标志物：
在生物标志物方面，范教授团队前期开展了FibroScan联合CK-18评估NAFLD的全国多中心临床研究，结果发现FibroScan联合CK-18组合可以无创定量评估NAFLD“肝脂肪变、NASH、纤维化”疾病谱。
近年来发现miRNA在NAFLD/NASH诊断中也显示出一定的应用价值，如前期研究发现循环miR-34a、-122和-192不仅可以区分NAFLD与健康对照组和慢乙肝，还可区分出NAFLD中的NASH。其中miR-34a与脂肪变和活性的相关性最强，其对NASH的诊断价值优于ALT和CK-18。
此外，研究也发现NAFLD和CHB患者具有显著不同的脂质组学轮廓改变，单不饱和三酰甘油是NAFLD和CHB患者中NASH潜在的无创诊断指标，诊断效力优于CK-18和ALT，是CHB患者中NASH的潜在无创诊断指标，但需要更大样本量以及在其他肝病进行验证。范教授团队一直致力于血液及粪便检测NAFLD和NASH的无创诊断和评估，并发表了多篇论文。
图3 血清单不饱和TG无创诊断NASH及CHB合并NASH
临床诊断：
根据NAFLD的定义，其诊断需要两个方面的证据，一是影像学或组织学证实的与营养过剩相关的肝脂肪变，二是不存在过度饮酒。其临床类型包括三大类：①单纯的NAFLD/NASH，②NAFLD/NASH合并不会引起肝脂肪变的其他肝病（如慢乙肝），③多病因的，如存在一种或多种引起肝脂肪变的基础疾病，如ALD、CHC、AIH、DILI等。
临床诊断主要依赖于超声下弥漫性脂肪肝或不明原因的血清ALT和GGT持续升高，加上存在超重/腹型肥胖、血脂异常、糖耐量异常/2型糖尿病、代谢综合征等两个方面。
最后，范教授表示：随着肥胖人群的逐年增多，中国乃至亚洲的肝病负担也在加大，随之带来的心脑血管、代谢综合征、慢性肾病、恶性肿瘤等相关问题值得我们重视。活检对于NASH的诊断和临床试验仍然必不可少，无创检测也具有重要的临床意义。